Çocukluktan Erişkinliğe Geçişte Genital Sistem Farklılaşması ve Bu Farklılaşmanın Serviks Kanseri Üzerine Etkisi

394

II. Adolesan Sağlığı Sempozyumu.

Cerrahpaşa Cem’i Demiroğlu Oditoryumu 27-28 Mart 2008.

Konuşma Özeti

     Pediatrik jinekoloji açısından, yenidoğan, çocukluk, prepubertal ve pubertal dönemde genital organların anatomi ve fizyolojisini bilmek ve anlamak, bu dönemde ortaya çıkan farklılıkları ve patolojileri kavrayabilmek açısından son derece önemlidir.
Doğumdan sonra 6-8 hafta boyunca kız bebekte genital bölgede bariz östrojenizasyon bulguları mevcuttur. Yenidoğan döneminde plasenta kaynaklı östrojen-progesteron ve gonadotropinlerin etkisi ile göğüsler ve uterusda gelişme, vagina mukozası ve endometriumda proliferasyon vardır. Servik-korpus oranı 1/3’dür. Vagina pH’sı asidiktir. Serviksde “fizyolojik eversiyon” görülebilir. Yenidoğan döneminde kız bebek genital organlar bakımından adeta annesinin küçük bir modelidir. Maternal östrojenin doğum sonrası aniden ortadan kalkması sonucu doğumu izleyen ilk 15 gün içinde vaginal kanama görülebilir, asla patolojik kabul edilmemelidir. Yine östrojenizasyona bağlı olarak labia minora kalın, protrüze bazen labia majoradan daha fazla dışarı doğru çıkıntı yapmış durumdadır. Maternal östrojenizasyonun kız çocuğunun perine dokusundaki etkisi yaklaşık bir ile iki yıl kadar devam eder. Dolayısıyla özellikle yaşamın ilk yılında kız çocuğu genital organ travmalarına karşı dirençlidir. Yine yenidoğan döneminde ve çocuklukta anterior labial kıvrımlar “smegma” adı verilen fizyolojik, beyaz, kalın bir madde ile kaplıdır. Bu maddenin varlığı patolojik lökore ile karıştırılmamalıdır. Muayene sırasında bazen vaginal orifisi görmek zor olabilir bu durumda üreteral kateter veya feeding tüpünün ucu kullanılarak orifis görünür hale getirilebilir. Şayet vaginal kanama nedeniyle başvurmuşsa doğum sonrası ilk 15 gün bu tip kanamaların normal olduğu aileye anlatılmalıdır.
Jinekolojik endokrinoloji açısından “çocukluk periodu” röprodüktif sistemi etkileyen hormonal ortam ile şekillenen, buradan hareketle sekiz yaşına kadar olan dönem şeklinde tanımlanır. Daha sonra adet görünceye kadar geçen peripubertal ve pubertal dönem gelir. “Çocukluk periodu” endokrinolojik yönden sessiz, durgun dönemdir. Hipotalamohipofizer sistemin kontrolünü sağlayan gonadotrop hücreler östrojenin negatif “feed-back” etkisine yetişkin döneme göre 10-15 kat duyarlıdırlar. İntroitus vaginanın mukozası pembe ve hafifçe ıslaktır. Klitoris küçüktür, vagina yaklaşık 5 cm boyundadır; mukozası pembe ve atrofiktir ve birkaç rugae mevcuttur. Bu dönemde östrojen düzeyi düşük olduğu için genital organların travma ve enfeksiyonlara karşı direnci düşüktür. Vagina nötr ya da hafif alkalen salgı ve mikst bakteriyel floraya sahiptir. Uterus/serviks oranı 1/1’dir. Gebeliğin 16-20. gebelik haftalarında ovariumlarda ortalama 7 milyon follikül varken bu sayı menopoza kadar devam eden fizyolokik haraplanma sonucu doğumda 1-2 milyona menarşda ise 300 ile 400 bin folliküle düşer. Bir anlamda menopoz süreci aslında anne karnında başlar. Çocukluk çağında ovariumlar batında yerleşimlidir. Aslında yenidoğan döneminde ve 6-12. aylarda FSH düzeyleri yüksektir ve aynı dönemde folliküllerin yüksek FSH-LH düzeylerine cevabı söz konusudur. Overlerde batın yerleşimli oldukları için kız çocuklarında 1 yaşına kadar en sık görülen abdominal kitle basit over kistidir, sıklıkla cerrahi müdahale gerektirmez.
7-10 yaş arasında dış genital organlarda yavaşça östrojen stimülasyonu başlar. Mons pubis kalınlaşırken, labium majör ve minörler kalınlaşarak bombeleşirler. Hymen kalınlaşır, vagina 8 cm boyuna  ulaşır, mukozası kalınlaşır. Korpus uteri genişler. 9-10 yaşlarında kız çocukta uterus özellikle myometrial proliferasyon ile büyüyerek şekillenir. Ovariumlar iğ şeklindedirler ve uzunlukları artar. Puberte sürecinin başlaması ile birlikte overler volüm olarak genişler ve küçük pelvise doğru iner. Normal pozisyonlarını püberte ile birlikte alırlar. Büyük folikülleri ile foliküler gelişmenin farklı evrelerini gösterirler, ancak ovulasyon yoktur.
Servikal kanser ve HPV ilişkisi açısından vagina ve serviksin fetal dönem ile püberte sırasında uğradığı değişimleri anlamak son derece önemlidir. Serviks ve vagina mülleryen kanaldan gelişirler. Her ikisi de başta mülleryen kanal orijinli tek katlı kolumnar epitelle döşelidir. İntrauterin 18-20. gebelik haftalarında ise vaginal tüp distalden proksimale doğru kloakal endoderm kaynaklı skuamöz epitelle kaplanır. Dolayısıyla vaginanın müsküler tabakası mülleryen mezodermden ancak skuamöz epiteli kloakal orijinden gelişir. İşte skuamöz epitelle kolumnar epitelin karşılaştığı yere, bölgeye “skuamokolumnar bileşke” adı verilir. Kadının tüm yaşamı boyunca serviks hormonal uyarılara cevap verir. Pübertede östrojenin uyarıcı etkisi ile kolumnar epitelin ektoserviks lokalizasyonuna doğru dönmesi yani “eversiyonu” olur. Pübertede eversiyona uğramış endoservikal kolumnar epitel vaginanın asiditesi ile karşılaşır. Vaginal asidite ile beraber kolumnar epitelde meydana gelen hasar sonucunda kolumnar epitel altında bulunan “stromal rezerv hücreleri”nde proliferasyon meydana gelir. Kolumnar epitelin yerine immatür stratifiye skuamöz metaplazik epitel gelişir ve bu epitel matürasyon sürecine girer. Bu olgunlaşma süreci sonunda matür stratifiye skuamöz metaplazik epitel ortaya çıkar. Bu devinim aslında tüm röproduktif dönem süresince transformasyon bileşkesinde belli alanlarda devam eder. Ancak püberte ve ergenlikte tüm transformasyon zonu matürasyon sürecindedir. Dolayısıyla skuamöz metaplazinin immatür durumdan matür duruma geçtiği süreçte, en kritik dönem: püberte ve erken adolesan dönemdir. HPV infeksiyonu açısından bu nokta çok önemlidir. Zira virüs immatür metaplazik hücreleri infekte etmeye bayılır. Bu nedenledir ki erken yaşta seksüel aktivite serviks kanseri riskini arttırır. Menarş sonrası ilk yıl içinde seksüel aktif olan kızlarda serviks kanseri sıklığı 26 kat artmıştır!.

Kaynaklar
1. Emans S.J. Amenorrhea in the adolescent. In: Pediatric and Adolescent Gynecology (5th ed.), edited by Emans S.J., Laufer M.R. Goldstein D.P.  Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 214-270.
2. Sanfilippo J.S., Mansuria S. Surgical problems in pediatric patients. In: Clinical Gynecology Section 5. Edited by Bieber E.J, Sanfilippo J.S., Horowitz I.R. Churchill Livingstone, 2006: 513 – 525.
3. Speroff L., Fritz M.A. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (ed’s). Chapter 9: Normal and Abnormal Sexual Development. Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 319 – 359.