Disparonia – Vulvodinia (Vulvodynia)
Vulvar Vestibulitis Sendromu (VVS)
Hasta mektubu….
2 yıl kadar önce fakültede muayeneye gelen hasta içeri girdi ve “hocam ben size problemimi anlatmak istemiyorum. O kadar çok doktora gittim ve o kadar çok anlattım ki artık dayanamıyorum” dedi ve elindeki bir sayfa el yazısı ile yazılmış kağıdı bana uzattı. Yazanlar kendi hastalığının öyküsüydü ve aslında tipik bir disparonia/VVS hikayesiydi. Ancak diğer taraftan hastanın yazıya döktükleri ve yüz ifadesi, yaşantısının bu hastalığa bağlı nasıl cehenneme döndüğünü göstermesi açısından çok önemliydi. Bu mektubu hastamın da iznini alarak sizlerle paylaşmak istedim. Doktorlar için bir gerçek asla değişmez: Hastalıklar hakkında okuyabilirsiniz ama nesnel bağlamda hastanın yaşadıklarını kavrayarak, anlayarak ve bu yaşanmışlıkları bilginiz ile birleştirerek ancak hastayı “gerçekten tedavi” edebilirsiniz. (Mektubun orjinali bende ve metin aynı mektupta yazdığı cümleleri içermektedir.)
“Rahatsızlığım 4 yıl önce tatil dönüşü başladı. Tatilde mayo değiştirmeden ıslak ıslak oturdum. Hastalığın belirtisi vajinamda yanma ve idrar yapma zorluğu ile başladı. Üroloji ve kadın doğum doktorları arasında gidip gelme süreci yaşadım. Her seferinde ağır antibiyotikler verildi. Sonunda sistoskopi yapıldı. Mesanede 2 plaka var denildi. Mesaneye TUR yapıldı. Sonuçlar temizdi. Fakat bende bir düzelme olmadı. Bu durum benim sinir sistemimi alt üst etti. Sık sık kanamalar başladı. Doktorum rahim duvarında kalınlaşma var dedi. (Yapılan biyopsi sonucunda). 2005 yılında Prof.Dr…….. ameliyatımı yaptı (rahim ve yumurtalıkları aldırdım). Aynı rahatsızlık hala süre süregeliyor, yanma ve ağrı makatıma vuruyor. Kimse bana şu rahatsızlığın var demiyor. Gitmediğim doktor kalmadı. Bir ara alınan akıntı örneği incelendi. Candida mantarı denildi. Bir dizi tedavi uygulandı. Sonuç yine aynı. Eşimle bir araya gelmekte zorlanıyorum. Artık sabah uyandığımda yanma ve acı takıntısı olmadan yaşamak istiyorum.”
Hasta ne kadar mükemmel bir şekilde sorununu ortaya koyuyor aslında. Bu hastaların hayatı VVS nedeniyle öylesine cehenneme dönüyor ki “yanma ve acı takıntısı olmadan yaşamak” kavramı gerçekten çok ama çok önemli bir hale geliyor. Aşağıda bir yığın bilgi, belirti okuyacaksınız ancak itiraf edeyim hiç bir kitap bilgisi sizlere bu satırlar kadar hastalığı anlatamaz. Ve inanın yukarıdaki satırlar aşağıdaki lakırdılardan çok ama çok daha esastır, temeldir ve gerçektir.
Disparonia Nedir?
Disparoni, Amerikan Psikiatristler Birliği tarafından DSM-IV’de “Kadında cinsel ilişkiye yineleyici biçimde ya da sürekli olarak eşlik eden genital ağrının olması” şeklinde tanımlanmaktadır. “Disparonia” terimi ilk olarak 1874 yılında Robert Barnes tarafından “Ağrılı cinsel ilişki”yi tanımlamak amacıyla kullanılmış olmasına rağmen konu ile ilgili literatürler son 20 yıla aittir.
Biz jinekologlar tarafından “ağrılı cinsel ilişki”; üst genital sistem infeksiyonu veya endometriozise bağlı bir semptom olarak algılanmaktadır.Oysa burada ilişki sırasında ortaya çıkan “ağrı bozukluğu” için kastedilen; “psikososyal ve aynı zamanda organik kökenli” bir patoloji olması ama yukarıda adı geçen ve benzer jinekolojik problemlerden kaynaklanmamasıdır.
Disparonia, oldukça sık rastlanan problemdir. Bildirilen oranların arasında farklılık olması disparonia sorgulanırken kullanılan farklı zaman aralıklarından kaynaklanmaktadır. Laumann ve Rosen tarafından Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan, son 1 yıl içinde disparonia şikayetini sorgulayan çalışmada olguların %14.4’ü ilişki sırasında ağrıları olduğunu ifade etmişlerdir. Dunn ve ark.’ları tarafından 1998 yılında yayınlanan ve İngiltere’de yapılan araştırmada kadınların %18’i o sırada disparoni şikayetleri olduğunu, %45’i ise yaşamlarında en az 1 kez ilişki sırasında ağrıdan şikayetçi olduklarını bildirmişlerdir. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.’da yaptığımız araştırmada düzenli adet gören yaşları 18-46 arasında değişen röproduktif dönemdeki kadınlarda disparonia prevalansını %37, postmenopozal dönemde yaşları 42-71 arasında değişen seksüel aktif kadınlarda ise %17 olarak belirledik.
Vulvodinia (=Vulvodynia) ve Vulvar Vestibulitis Sendromu
Disparonia tartışıldığı zaman üzerinde durulması gereken ve biz jinekologların çok fazla tanımadığımız özel bir klinik tablo “vulvar vestibulitis sendromu (VVS)”dur.
Aşağıdaki yazıyı okumadan önce anatomik olarak vulva ve vulvar vestibulum neresidir ve kadın genital organlarının hangi bölgesini temsil eder, konunun siz okuyucuların kavraması için anlaşılmalıdır. Vulva kadın dış genital organını oluşturan büyük ve küçük dudakları, kızlık zarını (=Hymen=Himen) ve çevre dokuyu ifade ederken vestibulum yine aynı bölgede embriyolojik olarak üretraya benzer bir doku olan ve kızlık zarının 1-2 cm. içini ifade eden bölgeyi anlatmak için kullanılır. Aşağıdaki grafik Pukall ve Binik’in 2002 yılında yayınladıkları bir makaleden alınmıştır (Pain (96)2002; 163-175). (Labium minus= küçük dudak; Labium Majus= Büyük Dudak; Hymen= Kızlık zarı; Üretra= idrar yapılan organ)
Aslında günümüzde yapılan isimlendirmelerde bir karışıklık söz konusudur. Vulvodinia terimini internet ve kitaplardan bulabilirsiniz. VVS kelimesi tarandığında sıklıkla vulvodinia tanımı ile karşılaşılır. Vulvodinia daha genel bir tanımlamadır ve vulvada ortaya çıkan “rahatsızlık” hissini tanımlamak için kullanılır. Ağrının lokalizasyonu güçtür. Aşağıdaki grafik konunun anlaşılması açısından yardımcı olacaktır.
VVS, neredeyse yüz yıldır bilinmekte olup premenopozal dönemde ilişki sırasında ortaya çıkan ağrının en önemli sebebidir. Geçmişte postmenopozal kadınlarda rastlanamayacağı ifade edilse de, bugün menopozdaki kadınlarda da (üreme çağından daha az sıklıkta olsada) görülebileceği bilinmektedir.
VVS şiddetli disparonianın özel bir alt formudur. Tüm disparonilerin %50’sindesaptanır. Tüm popülasyonda ise %12 sıklıkta rastlanıldığına inanılmaktadır. Yüz yıl önce Thomas tarafından “vulvanın hiperestezisi” olarak tanımlanmış ardından Skene’nin klasik kitabında benzer tanımlamalarla yerini almıştır. Aynı yıl Kelogg tarafından “vagina girişinde duyarlı noktalar saptanan klinik tablo” olarak tarif edilmiş ve disparoninin nedenlerinden biri olarak gösterilmiştir.
Ancak temel tanı kriterlerini ortaya koyan ilk olarak 1987 yılında Friederich olmuş ardından 1991 yılında ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) 3 temel tanı kriteri ile bu tabloyu bir sendrom olarak kabul etmiştir:
1. Kohabite olma (=ilişki sırasında) ya da vestibuler temas durumunda şiddetli ağrı olması
2. Bası ile ortaya çıkan, vulvar vestibüle lokalize hassasiyet.
3. Farklı derecelerde vulvar eritem ile sınırlı fizik muayene bulguları.
**Tanı son 6 ay için ortaya çıkan akut inflamatuar durumlar ve son 6 ay içinde geçirilmiş cerrahiye bağlı semptomları içermemeli.
Hassas noktaların saptanması için Freiderich tarafından pamuklu çubuk testi önerilmiştir. Bu testte pamuklu çubuk ile vestibulumda saat 3-5-7-9 noktalarına dokunulmaktadır. Ancak biz kendi pratiğimizde saat 6 hizasınada dokunuyoruz. Bu dokunma sonrası “görsel analog ağrı skalası (VAS)” kullanarak hastanın duyduğu ağrı nümerik değerler şeklinde kaydedilir ve bu rakamların ortalaması alınır. Buna “vestibüler skor” adı verilir. Her dokunma sonrası jinekolog vaginal spazm olup olmadığını gözlemlemelidir. Vaginal spazmdan kasıt tüm pelvik (alt genital bölge kasları) taban kaslarında muayeneyi zorlaştıran istemsiz kasılmaların olmasıdır. Dikkat edilecek olursa tanı kriterlerinin oldukça subjektif olduğu görülecektir. Özellikle pamuklu çubuğun ne ölçüde güç kullanılarak vestibuluma uygulanacağı hala tartışılmaktadır. Dolayısıyla hastanın muayenesi sırasında tecrübe çok ama çok önemlidir.
Niye Ortaya Çıkar?? Oluşur??
VVS’e sebep olan fizyopatoloji uzun zamandır araştırılmaktadır. VVS saptanan kadınlarda bir şekilde vulva ve vestibulumda mast hücreleri olarak adlandırılan hücrelerde artış olmakta, bu hücreler ise sinir büyüme faktörü denilen bir maddenin salgısını arttırmakta ve tam bu bölgede sinir terminallerinde artış meydana gelmektedir. Diğer bir deyişle vulvada aşırı bir hassasiyet, “allodini”ortaya çıkar.
Allodini normalde “ağrı”yı tetiklemeyecek uyarının ağrıyı tetiklemesi halidir. Hastalar sıradan uyarılara aşırı duyarlı hale gelirler. Bu nedenle bazı hastalarımızda bize göre asla ağrıyı tetiklemeyecek basit fizyolojik olaylar şiddetli ağrıyı tetikler. Ağrı ise beraberinde pelvis tabanında (=Kadının lat genital bölgedeki kas dokusunda) kasılmalara sebep olur. Bu kaskılar sonucunda şiddetli, özellikle ilişkinin başında, penisin vaginaya girdiği dönemde başlayan ağrı meydana gelir. Bir süre sonra bu “kas ağrısı” tüm pelvik tabanda yayılır ve hasta otururken, örneğin sıkı bir kot pantolon giydiğinde de ortaya çıkmaya başlar ve kadının yaşam kalitesini düşüren, onu anksiyeteye sokan bir durum söz konusu olur. Uzun dönemde ise ağrı kronik bir hal alabilir ancak bu kronik dönem her hastada gelişmediği gibi hangi faktörlerin kronik vulvar ağrının gelişiminde rol oynadığı bugün için bilinmemektedir.
Aşağıda benim tarafımdan oluşturulan ve yazdığım farklı kitap bölümlerinde yayınladığım patofizyolojiyi görüyorsunuz. Grafikte sağ tarafta vaginismusunda bu patofizyolojiye nasıl dahil olduğunu ve aslında her iki bozukluğun birbirini nasıl tetiklediği daha detaylı olarak göstermeye çalıştım.
Literatür
1. Reissing E.D., Binik Y.M., Khalife S. Vaginal spasm, pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch. Sex. Behav. 2004; 33: 5-17.
2. Binik Y.M., Reissing E., Pukall C. The female sexual pain disorders: genital pain or sexual dysfunction? Arch. Sex. Behav. 2002; 31: 425-429.
3. Bergeron S., Binik Y.M., Khalife S., Pagidas K. Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review. Clin. J. Pain. 1997; 13: 27-42.
35. Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999; 281: 537-544.
4. Dunn K.M, Croft P.R., Hackett G.I. Association of sexual problems with social, psychological, and physical problems in men and women: a cross sectional population survey. J. Epidemiol. Community Health. 1999 ; 53: 144-148.
5. Danielsson I., Sjoberg I., Stenlund H., Wikman M. Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women: results from a population study. Scand. J. Public Health. 2003;31: 113-118.
6. Süleyman Engin Akhan. Kadında cinsel ağrı bozuklukları ve vaginismus. Röprodüktif Tıp ve Psikiatri Sempozyumu, 16-17 Aralık 2005 İstanbul. Özet Kitabı, sayfa: 30-32.
7. Reissing E.D., Binik Y.M., Khalife S. ve ark. Vaginal spasm, pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus.
Arch. Sex. Behav. 2004; 33: 5-17.
8. Gottschalk A., Smith D.S. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am. Fam. Physician. 2001; 63: 1979-1984.
9. Butrick C.W. Chronic pelvic pain: how many surgeries are enough? Clin. Obstet. Gynecol. 2007; 50: 412-424.
10. Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain. 199; 54: 241-289.
11. Bornstein J., Zarfati D., Goldshmid N. ve ark. Vestibulodynia–a subset of vulvar vestibulitis or a novel syndrome? Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 177: 1439-1443.
12. Graziottin A. Sexual pain disorders in adolescent. In: Genazzani A.R., Schenker J., Artini P.G., Simoncini T. Human Reproduction. Rome, CIC Edizioni Internazionali. 2005; 434-449.
13. Reissing E.D., Brown C., Lord M.J. ve ark. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2005; 26: 107-113.
13 Haziran 2012 tarihinde Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 17 Şubat 2017 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.
