Endometrioma (Nedir? Nasıl tedavi edilir? Kansere neden olur mu? Ne zaman gebeliği engeller?)

0
3144

ENDOMETRİOMA

Endometrioma Nedir?

Over (yumurtalık) kaynaklı endometrioid kist, over yüzeyinde bulunan endometrioziz odağının bir şekilde içe dönmesi ile meydana gelir (invaginasyon teorisi). Hasta adet gördüğünde bu odaklardan da kanama olur ve eski kanla dolu kistik bir yapı ortaya çıkar. “Sıvı çukulata” kıvamı ve görüntüsündeki bu kistik oluşum sıklıkla rahime ve/veya rahimin arkasındaki peritona (karın zarı) yapışık durumdadır. Cerrahi sırasında sıklıkla kist yapışık olduğu bölgeden yırtılarak içeriği açığa çıkar.

Endometrioma Nasıl Tedavi Edilir?

5 cm.’in üzerindeki endometriomaların tedavisi, hasta özellikle çocuğu olmadığı için, çocuk isteği ile başvurduğunda cerrahidir. Kist çıkartılmalıdır. Hastanın çocuk isteği yoksa veya o sırada ameliyat olmak istemiyorsa doğum kontrol hapları kullanılarak zaman kazanılabilir. Ancak jinekolog özellikle 5 cm. üzerindeki kistlerde spontan yırtılmalar olabileceği bu nedenle fazla oyalanmadan cerrahi yapılması gerektiğini net bir biçimde ifade etmelidir. Kistin içeriği endometriozis odaklarından kaynaklanan eski kan olduğu için kendi kendine, kontrolsüz bir biçimde karına boşalırsa kimyasal bir yangıya sebep olur. Klinik olarak hasta ve yakınlarını son derece korkutan dramatik bir tablodur. Hasta acı, ağrı içinde kıvranır.

Yukarıdaki cümlelerin önemli bir kısmını eski sitede 2005 yılında yazmıştır!! Ve  o zamandan bu zamana endometriomalarla ilgili çok ama çok şey değişti. Her şeyden önce 5 cm. ve üzerinde olmadan endometriomaların ameliyatını yapmıyoruz. Hatta çocuk isteği olan, ağrılı adet veya ilişki sırasında ağrı şikayeti yoksa 5 cm üzerinde bile dokunmayabiliyoruz. Endometriomaların cerrahisi son 5 yılda değişmiş ve sınırlar farklılaşmıştır. Dolayısıyla size söylenen ya da internette okuduklarınız arasında farklılıklar olabilir. 

Cerrahi, kistin büyüklüğüne ve lezyonun yaygınlığına göre açık (laparatomi) veya kapalı (laparoskopik) olarak yapılabilir. Hastanın bilmesi gereken endometriozisin tekrarlaması veya tedavinin etkinliği açısından, cerrah yeterli deneyime sahip olduğu sürece her iki yöntem arasında fark yoktur. Bazı araştırmacılar her iki yumurtalıkta birden endometrioma varsa açık cerrahinin tercih edilmesi gerektiğini savunmaktadırlar. Bu konular bizim aramızda da hala tartışılmaktadır. Önemli nokta cerrahın deneyimidir.

Diğer taraftan aşağıda daha net anlatacağım gibi özellikle 40 yaş üzerinde endometrioma zemininde yumurtalık kanseri gelişmesi riski azda olsa daima vardır. Bu nedenle laparoskopik yapılsa da cerrah daima bu olasılığı bilmeli, 40 yaş üzeri olgularda operasyona başlarken cerrahi evreleme koşullarına (örneğin; ameliyata başlarken yıkantı sıvısı almaya) uymaya özen göstermelidir.

Aşağıda operasyonunu gerçekleştirdiğim 27 yaşındaki bir hastamda laparoskopik endometrioma kisti ameliyatını görüyorsunuz

   

 

Endometrioma kistleri kansere neden olurmu?

Endometrioma zemininden yumurtalık kanseri gelişebilir. Bu özellikle kistin büyüklüğüne ve hastanın yaşına bağlıdır. Bir araştırmada 40 yaş sonrası hastalarda, 5 cm.’in altındaki kistlerde habis tümör olasılığı %1 ve altında, 5-10 cm. arasında kitlelerin %11’inde ve 10 cm.in üzerinde %72 habis tümör sıklığı bildirilmiştir. Bu rakamlar oldukça iddialı olmasına rağmen araştırma, literatürdeki nadir yayınlardan biridir.

Dolayısıyla  40 yaş sonrası olgularda özellikle 10 cm.’in üzerindeki endometriomalarda, cerrah mutlaka jinekolojik kanser cerrahisine hakim olmalı ve hastayı buna opere etmeli veya bir üst mereze göndermelidir. Ameliyata başlarken mutlaka jinekolojik kanser evrelemesi kurallarına uymalı ve ameliyatı yaptığı merkezde mutlaka “frozen-section” yapabilecek patolog bulunmalıdır. Bu sayede ameliyat sırasında patolog kitleyi değerlendirerek tümörün selim veya habis olduğuna karar verebilir.

Aşağıda dev endometrioma tanısı ile opere ettiğim 42 yaşında hastamdan çıkarttığım endometriomayı görüyorsunuz. Ancak patoloji sonucu endometrioma zemininde gelişmiş over tm. olarak rapor edildi.

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

 

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

Bu tip olgularda CA-12.5 olarak adlandırılan tümör belirteci yükselebilir. Sorun CA-12.5 in periton patolojilerinin neredeyse tamamında veya adet kanaması gibi normal fizyolojik olaylarda da yükselebilmesidir. Biz klinisyenler CA-125’i sıklıkla yumurtalık kanserlerinde hastalığın takibi amaçlı kullanırız. Endometriomamı yoksa endometrioma zemininde gelişmiş kanser mi bu ayrımı CA-12.5 yapamaz. Sadece yardımcı bir belirteçtir.

Endometrioma Gebeliğe Nasıl Engel Olur?

Endometrioma temelde gebeliğe:

1.Yumurtaların büyümesini engelleyerek 2.Yumurtlama fonksiyonunu bozarak 3.Embriyolojik gelişmeyi olumsuz etkileyerek engel olur.

Çocuğu olmayan hastalarda, örneğin tüp bebek yapılacak ise endometriomaların özellikle 3 cm.’in üzerinde ise çıkartılması gerektiği konusunda son yıllarda araştırmacılar hemfikirdir. Bunun dışında örneğin infertil bir hastada laparoskopi yapılırken raslantısal olarakta endometrioma veya endometriozis saptanırsa kistin ve/veya lezyonun çıkartılması, hastalık progresif olduğu için önerilmektedir.

Ancak burada kocaman bir ANCAK demek gerekir. endometriomaların mutlaka gebeliğe engel olacağı veya endometrioması olan hastaya gebe kalamayacağı asla söylenmemelidir!

Kaynaklar

  1. Speroff L., Fritz M. Endometriosis. In: Weinberg R.W., Murphy J., Pancotti R. Eds. Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. 7th ed. Chapter 29. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins. 2005; 1103 – 1132.

  2. Hesla J.S., Rock J.A. Endometriosis. In: Rock J.A., Jones H.W.III. eds. Te Linde’s Operative Gynecology. 9th ed. Chapter 25. Lippincott Williams and Wilkins. 2003; 595-637

  3. Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S. High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners. Fertil Steril. 2008; 4.