Endometriozisde Tedavinin Esasları (Cerrahi Tedavi, Cerrahinin Gebeliğe Etkisi, İlac tedavisi, Hastalığın Tekrarlama Olasılığı)

0
502

Endometriozisde Tedavinin Esasları

 

Cerrahi Tedavi

Endometriozis ve endometriomanın temel tedavisi cerrahidir. Medikal tedavi (ilaçla tedavi) dismenore (ağrılı adet görme), disparonia (ağrılı cinsel ilişki) ve şiddetli pelvik ağrı durumlarında uygulanabilir. Hastanın çocuk beklentisi olması durumunda mutlaka cerrahi uygulanmalıdır. Endometriozisin cerrahi tedavisinde 3 temel yaklaşım bulunmaktadır:

1.Konservatif Cerrahi Tedavi

2. Küratif Agresif Cerrahi

3. Ağrı Tedavisine Yönelik Cerrahi

1.Konservatif Cerrahi Tedavi: Amaç doğurganlığın korunarak endometriozis odaklarının ortadan kaldırılmasıdır. Cerrahinin başarısı, lezyonların şiddeti ve cerrahın odakları ortadan kaldırmadaki başarısı ile ilgillidir. Laparoskopi (kapalı, kamera ile yapılan cerrahi) ve açık cerrahi arasındaki tek fark laparoskopik cerrahinin hasta açısından nispeten rahat olması ve hastahaneden erkenden çıkarılabilmesidir. Bunun dışında ister kapalı ister açık cerrahi yapılsın, cerrah tarafından uygun ve etkin cerrahi yapıldığında gebelik oranları ve karın içi yapışıklık olasılığı açısından iki yöntem arasında fark yoktur. Gebelik oranlarını en fazla etkileyen faktör öncelikle lezyonların yaygınlığı ve derinliğidir. Speroff tarafından orta şiddette endometriozisi olanlarda gebelik oranı %60, ağır, evre IV endometriozisi olanlarda ise gebelik oranı cerrahi sonrası 1 yıl içinde %35’dir. Gebelik oranı ilk 1 yıl içinde en yüksek düzeydedir. Bu nedenle çiftin çocuk beklentisi varsa asla bu dönemde yumurtalığı baskılayıcı ilaçları kullanmamalıdır. Cerrahi sonrası ilk 2 yıl içinde gebelik yoksa bu durumda doğal yollardan gebelik gelişme olasılığı son derece düşüktür ve yardımcı üreme yöntemlerine başvuulması gerekir. (Ör:Tüp bebek) Dolayısıyla jinekolog hastanın beklentilerini, yaşını tedaviyi şekillendirirken mutlaka gözönünde bulundurmalıdır.

Endometriomanın ameliyatlarında ise bir grup cerrah kist cidarını çıkarmak yerine bu cidarı yerinde bırakarak sadece koter ile yakmaktadır (ablatif cerrahi). Bunun over (yumurtalık) dokusunu koruduğu ile sürülmüştür. Oysa 2008 yılında Cohrane Veritabanı’nından yayınlanan bir derlemede, 3 cm.’in üzerindeki endometriomaların ameliyatla alınması gerektiği, kesin olarak cidarın çıkarılması gerektiği, böylece cidar çıkartıldığında tekrarlama riskinin ve belirtilerin ortaya çıkma olasılığının azaldığı net olarak gösterilmiştir.

2. Küratif Agresif Cerrahi: Burada amaç gebelik beklentisi olmayan ağır endometriozis olgularında hastanın yumurtalıkları ve rahiminin alınmasıdır. Hastanın yaşı mutlaka gözönünde bulundurulur. Ancak bazı durumlarda endometriozis barsaklarda ve peritonda (karın zarı) aşırı agresif biçimde bulunur ve hasta pek çok kez ameliyat edilmiş ama bir türlü belirtileri ortadan kaldırılamamış ise küratif cerrahi uygulanır. Özellikle bazı ağır olgularda barsak problemlerine sebep olduğu için küratif tedavi hasta ile konuşularak ve doğurganlığı gözönünde bulundurularak uygulanabilir.

3. Ağrı Tedavisine Yönelik Cerrahi: Endometriozis kimi zaman kadının yaşam kalitesini çok olumsuz etkileyen son derece kötü ağrılara sebep olabilir. Hasta ağrı nedeniyle normal yaşantısını sürdüremez. Doğurganlığınıda korumak istiyorsa “presakral nörektomi” adı verilen özel bir cerrahi uygulanır. Burada amaç rahim ve çevre dokuların sinirsel ağlarını sağlayan sinir demetlerini ortadan kaldırmaktır. Orta hat ağrılarında etkin olabilir!! Bazı yan etkileri nedeniyle doğru seçilecek hastalarda kullanılmalıdır. Laparoskopik olarakda rahatlıkla uygulanabilir.

Endometriozisde İlaç Tedavisi ve Amaçları

Çocuğu olmayan hastalarda endometriozisin hormonal tedavisinin yeri olmadığı düşünülmekle beraber, dismenore (ağrılı adet görme), disparonia (ağrılı cinsel ilişki) ve şiddetli pelvik ağrı durumlarında medikal tedavi uygulanabilir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar:

1. Danazol ve progesteron türevi ilaçlar: Özellikle bir testosteron derivesi olan danazolün kullanımı, yan etkilerinin aşırı olması nedeniyle son 10 yıl içinde giderek azalmıştır. Aslında etkin bir ilaç olmasına rağmen yüzde sivilcelenmeye, ciltte yağlanmaya ve en önemlisi karaciğere toksik etki yapmaktadır. Progesteron türevleride özellikle medroksiprogesteron asetat ve türevleri tek başlarına hastalarda  nadiren kullanılır.

2. Gonadotropin realising hormon analogları (GnRH Analogları): Endometriozis üzerine son derece etkindir. GnRH, beyinde hipotalamusdan salgılanan ve hipofiz bezinden FSH ve LH hormonlarını uyarıp yumurtlamayı gerçekleştiren temel hormondur. Daha açık anlatımla kadının düzenli adet görmesi için GnRH hormonunun düzenli bir biçimde salgılanması şarttır. İşte bu hormonun benzeri ilaçlar, onu taklit ederken etkilerinin gerçekleşmemesine, diğer bir deyişle kadının adet görememesine yani kimyasal olarak menopoza girmesine neden olurlar, böyle bir ortamı sağlarlar. Endometriozis östrojen hormonuna bağımlı bir hastalıktır (ilk bölüme bakın lütfen). Kadın kimyasal olarak menopoza sokulunca hastalık derhal geriler. Sorun ilaca bağlı hastada menopozun tüm yan etkilerininde görülmesidir. 3 ayın sonunda sıcak basmaları ve depresyon, 6 ayın sonunda ise kemik erimesi başlar. Çok özel bazı durumlarda uzun süreli bu ilaçlar kullanılsada, yan etkilerini engellemek amacıyla farklı tedavi protoklleri uygulanır.Endometriozis tedavisinde ise temel kullanım yeri çok iyi bir cerrahi sonrası hastanın çocuk beklentisi olmaması durumunda, hastalığın tekrarlama riskinin azaltılması amacıyla 3-6 aylık kısa süreli kullanımıdır. Bunun dışında kullanıldığında hastalık geriler ama ilaç bırakıldığında derhal yine nüks eder.

3. Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAI):(Naproksen sodyum, Deksketoprofen vs. vs.) Özellikle endometriozise bağlı dismenore (ağrılı adet görme) durumunda kanıta dayalı tıp açısından ilk seçenek daima NSAI ilaçlar olmalıdır! Oldukça etkindirler yalnız adetten 3 gün önce başlanılmalı ve adetin 2. günü dahil (toplam 5 gün) devam edilmelidir. Mide problemi varsa kişinin mutlaka mide koruyucular ile kullanılmalıdır.

4.Doğum Kontrol Hapları (DKH): Tüm doğum kontrol haplarının içinde farklı dozlarda etinil östradiol ve tamamen farklı progesteron hormonları farklı dozlarda yer alır. Yumurtalıkları baskılayarak östrojen üretimini durdurmak, yumurtalıkları “uyur” durumda tutup baskılamak amacıyla DKH uzun zamandır kullanılmaktadır. Ancak hapların uygulanış biçimi doğum kontrol amaçlı kullanımlarından farklıdır. Endometriozis odaklarının gelişimini durdurmak için “devamlı” yani hiç kesmeden ve mutlaka içinde 30 µgr. etinil östradiol bulunan haplar kullanlmalıdır. Hasta hergün bir adet kesmeden devamlı kullanır.

Hastanın çocuk isteği yoksa, ancak fertilitesini korumak amacıyla rahim ve yumurtalıklar alınmadıysa önerim: iyi bir cerrahi sonrası 3 ay GnRH analogu kullanmak, ardından devamlı DKH ise 1 yıl tedaviye devam etmek bu sıradada 3 ayda bir kez hastayı görmektir. Şayet hastalık tekar etmezse kontrol sürelerinin araları açılır.

Endometriozis ve Endometriomanın Tekrarlama Olasılığı Nedir?

İdeal cerrahi ve operasyon sonrası uygun medikal tedavi ile tekrarlama olasılığı %5 – 20/ yıl ve 5 yıl sonunda %40’dır.

Bu oranları etkileyen temel faktör cerrahidir. Örneğin endometrioma kisti iyi çıkarılamadı ve belli bir oranda kist cidarı kaldıysa tekrarlama sıklığı artar. Operasyon sonrası ilaç tedavisi verilmez ise tekrarlama sıklığı artar. Zaten ilaç tedavisi 1.hastalığı tekrarını 2.endometriozise bağlı ağrı gelişmesini engeller.

Kaynaklar

1. Speroff L., Fritz M. Endometriosis. In: Weinberg R.W., Murphy J., Pancotti R. Eds. Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. 7th ed. Chapter 29. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins. 2005; 1103 – 1132.

2. Hesla J.S., Rock J.A. Endometriosis. In: Rock J.A., Jones H.W.III. eds. Te Linde’s Operative Gynecology. 9th ed. Chapter 25. Lippincott Williams and Wilkins. 2003; 595-637

3. Barbieri RL. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990;162:565.

4. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001019.

5. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000155.

6. Roman H. Guidelines for the management of painful endometriosis. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2007;36(2):141-50.