Gebelikte Rahim Ağzı Kanseri ve Rahim Ağzı Kanseri Öncüllerinin (CIN I – II –III, Servikal Displaziler) Yönetimi

0
469

serviks kanseri ve gebelik Prof. Dr. Süleyman Engin AkhanRahim ağzı kanseri gebelikte sık görülen kanserlerdendir. Rahim ağzı kanseri tanısı almış kadınların yaklaşık üçte biri ya gebedir ya da lohusalık dönemindedir(1,2). Bu olguların yarısı doğum öncesinde tanı almışken diğer yarısı ancak doğumdan 12 ay sonraki 12 ay içinde tanı almaktadır (2,3).

Gebelikte saptanan rahim ağzı kanserleri sıklıkla erken evrede saptanır. Bunun bir nedeni erken gebelikte rutin muayenenin bir parçası olması gereken pap-smear alınması yani rahim ağzının değerlendirilmesi ya da ileri evre serviks kanserinin gebeliği engelliyor olma ihtimalidir (3).

Evet doğru duydunuz. Gebelik sırasında “alttan” muayene olmalısınız hatta düzenli smear aldırmıyorsanız mutlaka smear aldırmalısınız. Bu rutin muayenenin bir parçasıdır ve HAYIR bu muayene ASLA düşüğe neden olmaz! Yurdum topraklarındaki en anlamsız söylentilerden biri alttan muayenenin hatta ultrasonografinin düşüğe neden olduğu söylentisidir!

Keşke yaşam bu kadar kolay olsa ağır kaldırmasanız, “alttan” muayene olmasanız, yükseğe ardılmasanız ve böylece HİÇ düşük yapmasanız! Ama hayat ve bilimsel gerçekler böyle değil. İlk 3 ayda görülen düşüklerin önemli bir kısmı (%85) kadarı kromozomal anomalileri bağlı ve önlenebilir gibi değil. Neyse konumuza dönelim.

Gebelikte hastalığın, rahim ağzı kanserinin evreleri ve ilerleme şeklinin gebe olmayan hastalardan farkı yok. Ve ne yazık ki gebelerde serviks kanserine yaklaşımla ilgili henüz geniş araştırmalar da bulunmuyor ve zaten yapılabilmesi de zor görünüyor en azından etik problemler nedeniyle. Dolayısıyla sıklıkla gözlemsel çalışmalar ve kişisel tecrübeler ışığında tedavi planları gerçekleştiriliyor.

Kıssadan hisse gebelerde rahim ağzı kanseri saptandığında ve tedavi planlanırken kişiye özel bir plan yapılması ve karar surecinde hastanın hamileliği devam ettirip ettirmeme düşüncesi, hastalığın evresi ve her seçeneğin ne gibi riskler doğurabileceği tek tek göz önüne alınması gerekiyor.

Klinik belirtiler; serviks kanseri şüphesi genellikle pap smear tarama testinde saptanan anormallikle başlıyor. Pap smear açısında gebeler ve gebe olmayan kadınlar arasında farklılık yok ancak patolojiye gönderirken hastanın gebe olup olmadığı mutlaka belirtilmeli. Literatüre bakarsanız tüm gebe kadınların %5 – 8’inde anormal smear sonuçları ile karşılaşılır ancak bu veriler Amerika’ya aittir ve yine aynı coğrafyada gebe olmayan kadınlara ait verilerden çok da farklı değildir (4,5).

Konu hastalığa ait belirtiler yani semptomlar olduğunda serviks kanserinde en önemli belirleyici faktörler; hastalığın evresi ve tümör çapıdır. Aslında erken evre serviks kanseri nadiren belirti verir. Evre IA hastaların hiçbirinde, evre IB hastaların ise sadece yarısında semptomlara rastlanır (5).

Bu hastalarda hastalık kendini vajinal akıntı ve kanamayla belli edebilir ancak bu durum gebelikte ortaya çıkan normal bulgular ile karıştırıldığı için sıklıkla üzerinde durulmama ihtimali vardır. İleri evre serviks kanserinde ise tabloya tipik belirsiz ve yine gebelikte sık görülen kasık ağrıları, bacak ağrıları eşlik eder. Dolayısıyla rahim ağzı kanseri olan gebe hastada, bahsedilen belirtiler sağlıklı gebelerde de görülebildiği için tanıda gecikme olasılığı daima vardır (1).

Ayni durum fizik muayene ve laboratuvar bulguları için de geçerlidir. Gebeliğin herhangi bir evresinde rahim ağzında bir kitle görülebilir. Örneğin rahim ağzında desidualize (gebeliğe özel rahim içi doku, endometrium) kanamalı kitleler saptanabilir. Bunun dışında rahim ağzındaki hücresel değişiklikler de kanser sonucu oluşan değişikliklerle benzerlik gösterir ve zaten bu nedenle patolog hastanın mutlaka gebe olduğu bilmelidir. Bu durum sağlıklı bir gebe ile rahim ağzı kanseri olan gebe kadını ayırmayı daha da zorlaştırabilir (4, 5).

Gebelikte Serviks Kanseri Tanısı

Rahim ağzı kanseri açısından şüpheli, semptomları olan bir gebede öncelikle mutlaka fizik muayene, siz gebelerin hiç hoşlanmadığı jinekolojik muayene şarttır. Bu muayene olası bir rahim ağzı kanserini dışlamak için gereklidir. Ayrıca gebe kadında rahim ağzından kanamaya neden olan polip gibi farklı ama selim patolojilerin tanınmasını da sağladığı için konunun olmazsa olmazıdır.

Takiben mutlaka pap smear alınarak patolojiye gönderilmesi gerekir. Gebe olmayan kadından tek farkı sitobrush ile rahim ağzı kanalının içinde sürüntü almamak gerekir. Bunun dışında konvansiyonel (yani bildik şekilde) smear almak şarttır.

Şayet şüpheli bir lezyon var ise mutlaka biyopsi alınması gerekir. Gebe kadınlarda rahim ağzının, serviksin, kanama ihitimali daha fazla olduğu için tercihen deneyimli bir jinekoloğun ya da jinekolog onkoloğun biyopsiyi alması tercih edilir. Biyopsi sonucuna göre hasta yönlendirilir.

  1. Servikal Sitoloji (Pap Smear Sonuçları) Şüpheli Gebelerde Değerlendirme

Aşağıda bahsedilen algoritmalar 2006 Bethesda kılavuzlarına göre oluşturulmuş yönergelerden alınmıştır.

  1. 20 Yaş Altı Gebeler: 20 yaşın altındaki kadınlarda HPV enfeksiyonuna rastlanma oranı, ASC-US (önemi bilinmeyen anlaşılmamış hücre) ya da LSIL (CIN1) görülme sıklığı oldukça yüksek olmakla beraber olguların yüzde 90’ı kendiliğinden iyileştiği için kolposkopi yapılması gerekli değildir. Ancak doğumdan sonra sitoloji sonuçlarının mutlaka tekrarlanması gerekir.
  2. 20 Yaş Üzeri Gebeler: ASC-US ve LSIL (CIN I) saptanan gebelerde yaklaşım gebe olmayan kadınlardan farklı değildir. Dolayısıyla mutlaka kolposkopi ve gerekiyor ise kolposkopi altında biyopsi yapılabilir. En önemli fark; doğum sonrası 6 hafta içinde kolposkopiyi mutlaka tekrarlamak gerekir (1,4)
  3. ASC-H, HGSIL veya atipik glandüler hücre (AGC) varlığında ise ergenlik çağında da olsa mutlaka kolposkopi yapılması gerekir. ASC-H, büyük olasılıkla yüksek grade’li servikal intraepitelial neoplazi (HGSIL ya da CIN 2 – 3) hücreler anlamına gelmektedir. Sonuçta gebe kadında aldığımız smearde ASC-H, HGSIL ya da AGC saptanması durumunda mutlaka kolposkopi ve sonrasında biyopsi yapmak gerekir.servikal displazi cin 1 cin 2 cin3 Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan
  • Gebe Kadında Kolposkopi

 

Hastada kolposkopi sırasında CIN 2/3 ya da servikal (rahim ağzı) kanser düşünüldüğünde lezyondan biyopsi alınması şarttır. Kolposkopide şüpheli bir alan saptanmaması durumunda doğumdan sonra 6 hafta içinde sitoloji ve kolposkopiyi tekrarlanması yeterlidir.

Kolposkopi altında rahim ağzından biyopsi alınması deneyimli ellerde güvenli bir girişimdir, anesteziye gerek yoktur ve düşük olasılığını ya da erken doğum sıklığını arttırmaz. En önemli sorun kanama riskidir ve sıklıkla koter ya da “Monsel solüsyonu” ile kontrol altına alınabilir. Şöyle düşünebilirsiniz, rahim ağzı yetmezliğinde biyopsiden çok daha agresif bir cerrahi method ile rahim ağzınızı dikiyoruz, düşüğü önlemek için J

Aslında gebelikte rahim ağzında olası premalin ya da habis lezyonların değerlendirilmesinde gebe olmayan kadın ile tek fark, gebelerde endoservikal küretaj yapılmıyor olmasıdır. “Endo” iç demektir. “Endoservikal küretaj” rahim ağzının ortasındaki kanaldan biyopsi alınması anlamına gelir.

Bunun yapılma nedeni tüm kanalı örneklemek böylece nadir de olsa kanalın rahime yakın bölgesinden kaynaklanan tümörleri atlamamaktır. Ancak gebe kadında bu uygulama komplikasyon riskini arttırma tehlikesi taşır. Fetüs kaybıyla aralarında kanıtlanmış bir bağlantı bulunmasa da, düşük riski taşıması nedeniyle endoservikal kürtaj yapılması önerilmez.

Kimi zaman kolposkopi sırasında yeterli sonuç elde edilemez. Kolposkopide temelde incelenen bölge rahim içi doku (endometrium) ile vagina dokusunun (skuamöz epitel) karşı karşıya geldiği transformasyon zonu (geçiş zonu)  bölgesidir. Kimi zaman “geçiş zonu” net olarak değerlendirilemez. Bu duruma bizler “Yetersiz Kolposkopi” diyoruz. Bu durumda 20 gebelik haftası sonrası kolposkopiyi tekrarlamak gerekir zira bu dönemde “Geçiş Zonu” serviksin dış tarafına doğru yaklaşır ve daha iyi sonuç elde edilir (6). Ancak gebeliğin fizyolojisi nedeniyle “yetersiz kolposkopi” nadiren karşılaşılan bir durumdur.

Aşağıda gebelikte kolposkopide serviksde saptanan CIN II lezyonu görüyorsunuz.

Gebede CIN II Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

Gebeliğe bağlı rahim ağzında ortaya çıkan değişiklikler, rahim ağzında habaset bulguları ile karışabilir. Örneğin gebeliğe bağlı ortaya çıkan aşırı damarlanma asetik asit ile daha fazla reaksiyona girecek ve şüpheli lezyonlara neden olacaktır. Benzer bir durum gebeliğin ilk üç ayı içinde geçerlidir. Bu dönemde gebeliğe bağlı ortaya çıkan hormonal değişimler neoplastik değişikliklerle benzerlik gösterdiği için olası habaset atlanabilir. Dolayısıyla kolposkopinin deneyimli bir uzman tarafında yapılması çok daha doğrudur (6, 7).

  • Gebelerde Konizasyon İşlemi ve Olası Komplikasyonları

 

Servikal konizasyon endikasyonları gebe olan hastalarla olmayanlar arasında farklılık gösterir. Ama önce kısacık “Konizasyon nedir?” sorusuna bir bakalım.

Bu sitenin farklı bölümlerinde konizasyondan bahsettik. Aslında neden böylesi cerrahi bir girişimi yaptığımızı anlatmak daha mantıklı sanırım.

Biliyorsunuz rahim ağzı özel bir organ, birbiri ile alakası olmayan tamamen farklı 2 ayrı dokunun birleşmesinden, vaginaya ait skuamöz epitel ve rahim içine ait kolumnar epitel dediğimiz bezsi dokunun karşı karşıya geldiği bir bölge içeriyor. İşte bu bölgeye geçiş zonu ya da transformasyon (değişim zonu) diyoruz. Bu bölgede metaplazik hücreler dediğimiz, iki farklı dokunun kaynaşması sonucunda gelişen hücreler bulunur. İşte bizim meşhur HPV virüsümüz bu hücrelere, onların içine yerleşmeye bayılır. Bu nedenle klasik rahim ağzı kanseri bu bölgeden yani geçiş zonundan ortaya çıkar.

Konizasyon; servikal intraepitelial neoplazileri ya da daha sık rastladığınız terimler ile CIN 2 ve 3’ü ayrıca erken evre rahim ağzı kanserlerini (Evre IA1) tedavi etmek için kullandığımız, temelde geçiş zonunu çıkarmaya dayanan bir yöntem. Konizasyonda bu bölge yani tümör ve öncüllerinin en sık görüldüğü transformasyon zonu çıkartılır.

Ancak gebelikte konizasyon yapmak ciddi bir karardır. Düşüğe, erken doğuma ve erken memran yırtılmasına yani çocuğun sularının gelmesine neden olabilir.

Normalde gebe olmayan hastalarda lezyonun hangi derinliğe kadar ilerlediğini anlamanın tek yolu tüm lezyonun (=problemli rahim ağzı dokusunun) incelenmesi olduğu için mikroinvaziv hastalık ya da adenokarsinoma in situ varlığında konizasyonun mutlaka yapılması öneriliyor.

Oysa gebelerde tam tersine invazyon olup olmadığını (yani problemli dokunun rahim ağzı dokusunun ne kadar derinine indiğini) anlamak doğum zamanı ya da şeklini değiştirmeyecekse konizasyon işleminin doğum sonrasına bırakılması tercih edilmelidir.

Daha anlaşılır biçimde anlatmaya çalışayım. Rahim ağzından alınan biyopsi sonucu doğum zamanını değiştirecek biçimde tümörün yayılımı hakkında bilgi edinilmesini gerekli kılıyor ise, gebelikte konizasyon mutlaka yapılmalıdır (8).

Konizasyon için doğumu yapılması beklenmeyecekse 14 ile 20’inci hafta arasında bir tarihin tercih edilmesi gerekir. Ek olarak konizasyon bölgesinin tekrar kanaması ya da oradaki “yara”nın büyüme riski nedeniyle işlemin planlanan doğum tarihinden en az 4 hafta önce yapılması şarttır.

Ancak burada kocaman bir “ancak” ya da “ama” var, yeni bazı yayınlar konizasyonun ilk trimesterde yapılması gerektiğini ve komplikasyon riskini azalttığını ileri sürmektedir (9)

Teknik olarak gebelik sırasında skuamokolumnar epitelin (geçiş zonu) dışarı doğru yaklaşması konizasyon işlemini kolaylaştıran bir faktördür. Ancak yine de konizasyonun kan kaybı, fetal membaların zarar görmesi gibi riskleri mevcuttur.

DiSaia kitabının 6.basımında serviksi koni yerine bozuk para boyutunda çıkarılması ile problem olmayacağını, komplikasyon ihtimalinin azaltılabileceğini yazmaktadır (10). Bu durumun mümkün olmadığı olgularda ise işlemden hemen sonra serviks çevresine dikiş yerleştirmek başka bir seçenektir. Burada cerrahi teknik tartışmak doğru değil ancak kolposkopide çıkarılacak kısım iyice belirlendikten sonra konizasyonun yapılması ve gereksiz agresiviteden kaçınılması komplikasyon riskini minimalize etmektedir.

Fetüs kaybı konizasyon işlemi sonrasında pek görülmezken görülme olasılığı göreceli olarak yüksek olan diğer komplikasyonlar; kan kaybı, fetal membranların erken ayrılması, erken doğum, düşük ve enfeksiyon olarak sıralanabilir (1).

Rapor edilmiş olan fetüs kayıplar ise sıklıkla koryoamnionit ile ilişkilidir. 500 ml üzerindeki kan kayıplarının sıklığı ise hamileliğin evresine göre değişir. Buna göre ilk trimesterde  (İlk 3 ayda) konizasyon yapıldığında risk çok düşükken ikinci üç ayda %5, üçüncü üç ayda ise %10 olarak bildirilmiştir. Zaten son yıllarda çıkan ve yukarıda bahsettiğim ilk 3 ayda konizasyon yapalım görüşü bu veriye de dayanmaktadır. Bunun karşısında olan görüş, klasik görüş ise ilk trimesterin organogenez dönemi olmasına dolayısıyla 18.hf civarında cerrahi müdahale yapılmasına dayanmaktadır.

Bu konuda yapılan en geniş çalışmalarda 27 gebeden 8’inde (yüzde 4.5) konizasyon işleminden kaynaklanan fetüs kaybı görülmüş. Bunlardan 3’ü gebeliğin ilk 14 haftasında konizasyon işleminden 1 ile 4 hafta sonra rapor edilmiş. Yine ayni çalışmadaki gebelerden 11’i üçüncü trimesterde olmak üzere 13 tanesi de doğumda 500 ml’nin üzerinde kan kaybı yaşamış (11). Ancak bu araştırma Miami Üniversitesinden yapılmış çok eski bir yayındır. Diğer taraftan daha iyisini, daha geniş olgu grubu ile yapılmış olanı literatürde bulamadım.

Gebelikte Serviks Kanserinin Evrelemesi

Rahim ağzı kanserinin evrelenmesi hasta gebe olsun olmasın doğru yönlendirilmesi ve tedavinin planlanması açısından son derece önemli. Evreleme Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu (FIGO) tarafından belirlenen kriterlere göre klinik olarak yapılır. Gebe olmayan hastadan farklı değildir. Sorun gebe kadında özellikle gebelik haftasına göre kimi zaman klinik evreleme yapmaz son derece zordur. Ancak zaten klinik evreleme yapılacak durumda ise hasta, o zaman aşağıda tedavi bölümünde bahsedeceğimiz özellikle fetus açısından önemli detaylar hastanın ve bebeğinin prognozunda belirleyici olacaktır.

  1. Fizik muayene, jinekolojik muayene: Jinekolojik muayene sırasında rahim, vajinanın, parametrium dediğimiz rahim ağzının her iki tarafının değerlendirilmesi son derece önemli. Muayenenin ideal olarak gerçekleştirilemediği durumlarda gerekirse hastaya anestezi verilerek tekrarlanması önerilir.
  2. Görüntüleme Yöntemleri: Gebe kadında serviks kanseri söz konusu olduğunda ideal olan magnetik rezonans görüntüleme yöntemidir. Radyasyon içermez ama mutlaka deneyimli bir radyolog ile değerlendirilmelidir. Gebelerde görüntüleme yöntemlerinden yararlanma sırasında annenin durumu hakkında olabilecek en fazla bilgiyi alırken fetüsün mümkün olan en az iyonize ışına (radyasyona) maruz kalması amaçlanmalıdır.

 

Preinvazif Serviks Kanseri Olan Gebe Hastalarda Tedavi Yaklaşımı

Bu durumda gebeliğin sona ermesi beklenerek doğumdan 6-8 hafta sonra değerlendirmenin tekrarlanması tedavinin ona göre planlanması öneriliyor. Lezyonun ileri düzeyde olsa bile invazyon yoksa gebelik sırasında invaziv kansere dönüşüm çok nadir (yüzde 0 ile 0,4 arasında) (12). Üstelik doğum sonrasında hastalıkta gerileme de görülebiliyor. Bu gerilemenin doğum sekliyle ilgili olup olmadığına dair kesin bir veri olmadığı için normal doğum-sezaryen kararı verilirken rutin kriterlere göre seçim yapılması öneriliyor.

İnvazif Serviks Kanseri Olan Gebe Hastada Tedavi

Bu durumda yaklaşımın belirlenmesinde düşünülmesi gereken pek çok faktör var. Hastalığın ilerlemesi, tanı için kullanılan yöntemler ve özellikle MR’da saptanan bulguların değerlendirilmesi, annenin ruhsal durumu, ailenin bebeği ne kadar istediği (örneğin yaşayan 3 çocuğu olan bir aile ile ilk kez gebelik yaşayan bir anne ve eşin tutumu çok ama çok farklı olacaktır), hastanın ve ailesini gebeliğin terminasyonuna yaklaşımı, gibi pek çok konunun değerlendirilmesi gerekmekte ve son karra aşamasında mutlaka konsültan bir grup ile konu tartışılmalıdır.

Ancak bazı durumlarda gebeliğin evresine bakmaksızın mutlaka acil ve kesin tedavi uygulanması gerekir (13):

  1. Lenf nodu metastazı görülmesi
  2. Gebelik sırasında hastalığın ilerlemesi. Örneklemek gerekir ise CIN III olan ve 28. Gebelik haftasındaki bir hastada yapılan muayenede ve çekilen MR’da şüpheli parametrial ya da vaginal tutulum olması.
  3. Hastanın gebeliği sonlandırma kararı alması. Burada gebelik haftası ve çocuğun yaşayabilirliği dışında bir çok etik kural devreye girmektedir. Son derece zor kararlar alınması gerekebilir. Örneğin 2 çocuğu olan bir ailede baba “Allah eşimi çocuklarına bağışlasın lütfen sonlandırın bu gebeliği” diyebilir ama o sırada gebelik 26 haftadadır. 3-4 hafta sonra gebeliğin sonlandırılması hem tümörün ilerlemesi açısından problem yaratmaz hem de çocuk yaşayabilir duruma gelebilir. Diğer taraftan jinekoloğun bu durumu aileye anlatması son derece zor olabilmektedir.

İleri evre serviks kanseri ve gebelik konusunda hastaya yaklaşım ve tedavi süreci gebe olmayan kadın ile aynıdır. Sadece tedavi sürecinin başlamasını ileri evre kabul edilen Evre IIB ve sonrası klasik tedavi yaklaşımı sistemik kemoterapi ve radyoterapidir.

20.gebelik haftasından önce saptanan ileri evre serviks kanserinde ideal olan gebeliğin sonlandırılmasıdır.

Etik ve tıbbi gerekçelerle gebeliğini sonlandırmamayı seçen ya da sonlandıramayan hastalarda tedavi yaklaşımı bireye özgü olarak hastalığın evresi, tedavi seçenekleri, hastanın tercihleri ve fetüsün yaşama ihtimali göz önünde tutularak belirlenmelidir. Dolayısıyla tüm bunların değerlendirilmesi sırasında jinekolog onkolog, anne-fetüs sağlığı uzmanı (Perinatolog), yeni doğan uzmanı işbirliğiyle psikolojik danışmanlıktan yararlanılarak süreç yönlendirilmeli.

Cerrahi Uygulanacak Serviks Kanseri Olan Gebelerde Evrelere Göre Yaklaşım

Mikroinvaziv kanser (Evre IA-1)

Bu gruptaki hastalarda konizasyon uygulaması öneriliyor. Az miktardaki veriler bu yöntemin yeterli ve güvenli olduğunu gösteriyor. Evre IA-1 serviks kanseri olan 8 gebede 9 haftadan 25 haftaya kadar yapılmış olan servikal konizasyonda sonrasında kesin tedavi yapılana kadar geçen dönemde hastalıkta ilerleme olmadığı gösterilmiştir (14).

Konizasyon uygulanacak hastalara daha önce de detaylandırdığımız bu işlemin komplikasyonları hakkında bilgi verilmesi son derece önemlidir. Yüzde 5 ile 15 arasında değişen kanama riski ile soğuk konizasyonda (ki benim tercihim asla değildir ve gereksiz riski arttırmaktadır) yüzde 15’e çıkan spontan düşükler bunlara örnek olarak verilebilir, komplikasyon riski gebelik haftası ilerledikçe ve çıkarılan dokunun büyüklüğüne bağlı olarak artıyor. Bu nedenle endoservikal kanalın daha az zarar görmesi açısından “coin eksizyon” (bozuk para boyutlarında doku çıkarılması) yöntemi de öneriler arasında yer almaktadır (13, 14).

Konu son derece tartışmalı olsa da, evre IA1 adenokarsinom varlığında da tedavi benzer biçimde düzenlenebilir.

Evre IA2 -IB1 (<2 cm)

Bu grupta hastalığın parametriyuma yayılma olasılığı yüzde 1’in altındadır (15). Bu nedenle basit trakelektomi ya da geniş konizasyon gibi konservatif girişimler yeterli görülür. Radikal trakelektomide düşük ve kanama riski son derece yüksek olduğu için asla yapılmamalıdır (1, 13, 15).

Burada tartışılması gereken lenf nodlarının alınıp alınmamasıdır. Gebelik yaşı 22-25 haftadan az olduğunda; komplikasyon riski fazla olmadığı için lenfadenektomi yapılması önerilir (en güvenli dönemler birinci ve ikinci 3 aylık dönemlerdir). Üstelik bu uygulama laparoskopik olarakta mükemmel biçimde yapılabilir (13).

Lenf nodu invazyonu olup olmadığı ameliyat sırasında frozen ile belirlenir ve sonrasında şayet invazyon yok ise tedavi serviksteki lezyonun boyutlarına göre belirlenir.

Evre IB1 (2 cm’den büyük tümör) ve daha ileri evre olgularda mutlaka ivedilikle tedaviye başlanmalı, neoadjuvan kemoterapi (radikal cerrahi ya da radyoterapi öncesi gebeliğin ilerlemesi ve hem fetusu korumak hem de hastalığı durdurmak için kemoterapi uygulanması) uygulanmalıdır. Şayet gebelik haftası 24 -26 gibi fetus açısında çok sınırda ise aile ile konuşulup onların kararına saygılı biçimde olası riskleri anlatarak tedavi düzenlenmelidir.

Ez cümle, gebeliğini devam ettirmek isteyen kadınlarda kemoterapi ya da erken doğum seçenekleri değerlendirilebilir. Ancak bu noktada etik ve tıbbi yönlerin de değerlendirilmesi, multidisipliner bir yaklaşımla ileri evre hastalığın  özellikleri, hastanın tercihleri fetüsün sağ kalım şansı ve erken doğum ihtimali göz önünde bulundurularak uygulanacak yöntemlerin belirlenmesi ve hastanın durumu hakkında bilgilendirilmesi şarttır.

Evre IA ve IB1 (<2 cm)’de bazı çalışmalar tümör boyutu 2 cm’den küçük olan hastalarda tedaviyi doğum sonrasına ertelenmesinin doğru olduğunu savunmaktadır. Konu ile yapılan bazı çalışmalar gerçekten yüz güldürücü sonuçlara sahiptir. Ancak konu hakkında o kadar az veri var ki, karar aşamasında ailenin ve kadının riskleri anlaması ve jinekolog onkoloğun defalarca konuyu aileye anlatması ve gerekli hukuki belgeleri (Onam formları) hastaya imzalatması şarttır (13, 16).

Serviks Kanseri Olan Gebe Nasıl Doğum Yapmalı?

Doğum zamanı gebelik haftasına, kanserin evresine, hastalıkta ilerleme olup olmadığına göre belirlenmeli. İdeal olan termde doğum yapılması (37. hafta ve sonrası) olsa da tıbbi nedenlerle daha erken doğum yapılması gerekiyorsa fetal iyilik halinin düzenlenmesi için gerekli tedaviler (Ör: Steroid verilmesi) mutlaka uygulanmalıdır.

Araştırmalar mikroskobik servikal kanser söz konusu olduğunda yani evre IA1 ve IA2’de vajinal doğum hastalığın prognozun etkilememektedir. Dolayısıyla bu hastalarda vajinal doğum ile sezaryen doğum seçimi hastalıktan bağımsız olarak yapılmalıdır (1, 2, 13).

Ancak hatta kocaman bir AMA mümkün ise epizyotomiden kaçınılması gerekir. 15’ten fazla vakada vajinal doğum sırasında yapılan epizyotomi sonucu implantasyona rastlandığı rapor edilmiştir. Bu çalışmalarda epizyotomi sonucu serviks kanseri nüks etmiş olan 11 kadından 5’inin kaybedildiğini vurgulamak gerekir (17).

Evre IB1 ve daha ileri serviks kanserinde ise vajinal doğum yaptırılmamalıdır. Abdominal doğum; Sezaryen, en iyi seçenektir!!

Mikroskobik tümör varlığında (Evre IA1 ve IA2’de) doğum sonrası doğurganlığını korumak isteyen hastalarda;

Takipler sırasında herhangi bir kanser izine rastlanmamış ve hastanın evre IA1 olduğu kesin ise başka bir tedaviye gerek duyulmaz. Eğer gebelikte yapılan konizasyonda patolojide sınırlar pozitif ise sezaryen doğum ve doğumdan 6-8 hafta sonra konizasyonun tekrarı önerilir (1, 13).

  1. Evre IA2 ya da tümör çapı 4 cm’ye kadar olan hastalarda radikal trakelektomi ile beraber lenfadenektomi (daha önce yapılmadıysa) önerilmektedir. Bu işlem doğumdan 6-8 hafta kadar sonra yapılabilir.

Bunun dışında tümörün boyutları 60 cm3 ve altında olan ya da daha büyük, ileri evre tümörü olan hastalarda tedavi gebelik geçirmemiş hastalar ile aynıdır ve jinekolog onkolok ile medikal onkoloğun tercihleri bağlamında şekillenir.

En kötü tablo metastatik serviks kanseri ve gebeliktir.

Nadir de olsa görülebilen bu hastalara yaklaşım; serviks dışındaki diğer organlara yayılan serviks kanseri evre 4 olarak adlandırılır. Prognozun iyi olmadığı bu durumda hamilelik durumu hasta ve ailesinin psikolojisini daha da kötü etkiler. Bu grupta planlanan tedaviye ek olarak hastanın psikolojik olarak desteklenmesi çok önemlidir. Amacımız kesin tedavi değil ama hastalığın kontrol altında tutulması olduğu için hastaların metastatik hastalığı olan gebe olmayan hastalarda kullanılan kemoterapotik ajanlarla tedavi edilmesi uygundur. Klasik olarak cisplatin ve paklitaksel kombinasyonu başlanması önerilir (13).

Sonuç

Yapılan çalışmaların çoğunda gebe olan ve olmayan hastalar arasında serviks kanserinin prognozu bağlamında bir fark görülmez.  Ancak eldeki verilerin sınırlı olduğunu bir kez daha vurgulamak gerekir.  Serviks kanserinin gebeliğe ve fetusun sağlığına olan etkileri ise günümüz bilgileri ışığında belirsizdir. İlki geriye dönük olarak yapılmış araştırmada bu hastalığın gebeliğin prognozunu etkilemediği gösterilmiş, erken doğum oranlarının, intrauterin büyümenin ve ölü doğum oranlarının serviks kanserli gebelerle sağlıklı gebeler arasında değişmediği de saptanmıştır.

Kaynaklar:

  1. Amer Karam. Cervical cancer in pregnancy. UpToDate web site (http://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-in-pregnancy)
  2. Nguyen C, Montz F.J., Bristow R.E. Management of stage I cervical cancer in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(10):633.
  3. Creasman W.T. Cancer and pregnancy. Ann N Y Acad Sci. 2001;943:281.
  4. Van Calsteren K, Vergote I., Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19(4): 611.
  5. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P. Et al. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. J Clin Oncol. 1991;9(11):1956. (Önemli yayın fetal prognoz açısından!)
  6. Economos K., Perez Veridiano N., Delke I. et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol. 1993;81(6):915
  7. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 1995; 62(1):31.
  8. Douvier S, Filipuzzi L, Sagot P. Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31:851.
  9. Siegler E., Amit A., Lavie O., et al. Cervical intraepithelial neoplasia 2, 3 in pregnancy: time to consider loop cone excision in the first trimester of pregnancy? J. Low Genit. Tract Dis. 2014; 18(2):162-168.
  10. Clinical Gynecologic Oncology, 6th, DiSaia PJ, Creasman WT (Eds), Mosby, 2002.
  11. Averette HE, Nasser N, Yankow SL, Little WA. Cervical conization in pregnancy. Analysis of 180 operations. Am J Obstet Gynecol. 1970;106(4):543.
  12. Paraskevaidis E., Koliopoulos G., Kalantaridou S. et al. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104: 67.
  13. Amant F., Halaska M.J., Fumagalli M. Et al. ESGO task force‘Cancer in Pregnancy’ Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2014;24: 394.
  14. Takushi M, Moromizato H, Sakumoto K. Et al. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol. 2002; 87: 185.
  15. Rob L., Skapa P., Robova H. Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer. Lancet Oncol. 2011 Feb;12(2):192-200.
  16. Karam A., Feldman N., Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007; 375.
  17. Van den Broek N.R., Lopes A.D., Ansink A., Monaghan J.M. “Microinvasive” adenocarcinoma of the cervix implanting in an episiotomy scar. Gynecol Oncol. 1995; 59: 297.