Genç Kızlarda Durdurulamayan Şiddetli Adet Kanamasının Tedavisi ve Cerrahi Yöntemler

0
1012

Bu küçük derleme, Orta doğu Minimal İnvazif Cerrahi Derneği’nin 2015’de düzenlenen yıllık toplantısında yaptığım ve başlığı “Genç kızlarda disfonksiyonel uterin kanama (=düzensiz adet kanaması) ve minimal invazif cerrahi” olan konuşmanın özetidir.

Konuşmayı videodan alt yazılı olarak izleyebilirsiniz. Ama okuyabilirseniz yazının çok daha detaylı olduğunu ve faydalı olacağını düşünüyorum. Yazarken hem meslektaşlarıma hem de hastalara yönelik yazınca ilginç bir yazı ortaya çıktı. Umarım beğenirsiniz ve karmaşaya neden olmamışımdır.

Başlığı olduğu gibi bıraktım ancak 2011 yılında, önce FİGO (Dünya Kadın Hastalıkları ve Doğum Derneği) ve daha sonra ACOG (Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Derneği) bu tanımı değiştirdi, kaldırdı ve yerine “Anormal Uterin Kanama” tanımını getirdi.
Ancak çocuk ve ergen jinekolojisi alanında çalışan biri olarak disfonksiyonel kanama tanımından vazgeçmek bizim için çok zor. Konunun dünyadaki tartışmasız liderlerinden Crestas ve arkadaşlarının 2013 yılında yazdıkları bir makalede de her iki başlığı da korudukları görülür.
Bu tartışma konu ile ilgilenmeyen jinekologlara bile anlamlı gelmese de, akademik bağlamda önemlidir.

Zira şimdiye kadar kadında düzensiz adet kanaması denildiğinde ve ortada myom gibi organik bir sebep bulunamadığında biz jinekologlar “Disfonksiyonel Uterin Kanama” başlığı altında durumu yorumlamakta ve gerek genç kızlara gerekse aileye bu bağlamda açıklamalar yapmaktaydık. Oysa FIGO’nun yeni sınıflaması olayı farklı bir boyuta taşıdı.

Crestas makalesinde Avrupa ve Amerika’da kullanılan farklı terimler tartışmaktadır.
Kadında düzensiz adet kanamaları ile ilgili yeni sınıflama oldukça kullanışlı ve faydalı bir sınıflama. Ancak ergen jinekolojisi ile ilgileniyorsanız, aşırı adet kanaması ile size başvuran genç kızda bir değil her iki başlık altındaki patolojilerin aynı anda kanamaya neden olabileceğini bilmeniz gerekir.

Aşağıdaki şekil FIGO’nun yayınından alınmıştır. Gördüğünüz gibi yeni sınıflamada “Palm” ve “Coein” başlıkları altında kanamalar; “Yapısal (Palm)” yani myom, polip v.s. gibi rahimde yapısal bozukluğa neden olan bir problem nedeniyle ortaya çıkan kanamalar ve “Yapısal olmayan (Coein)” yani hormonal, endometrial (rahim içi dokuya ait) kanama bozuklukları gibi problemler nedeniyle ortaya çıkan kanamalar olmak üzere iki ayrılmış durumdadır.

yeni duk sınıflaması Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

Burada özetlemeye çalışacağım ve yaptığım konuşmada yer veremediğim bazı detaylar ile anlatmaya çalıştığım konunun temeli, şiddetli ve durdurulamayan adet kanaması olan genç kızlarda tıbbi tedavi yöntemleri ve yine de durdurulamaması halinde uyguladığımız minimal invazif cerrahi tekniklerini anlatmaktır.
Biliyorsunuz ilk adet sonrası genç kızlarda ilk 2 yıl zor geçer. Düzensiz adet kanamaları olur. Kimi zaman sık aralıklarla kimi zaman uzun aralıklarla. Bu durum aslında fizyolojik olup beyinde üst merkezler ve periferde yumurtalıklar arasındaki senkronizasyonun, hormonal uyumun sağlanması için geçen bir döneme ihtiyaç duyulmasından kaynaklanır.
Hipotalamohipofizer aks dediğimiz beyindeki merkezler ile over (yumurtalık) arasında bir senkronizasyon olmalıdır. Bu senkronizasyon sağlanıncaya kadar ovülasyonun (yumurtlamanın) olmadığı bir hal vardır ve bu nedenle sürekli düzensiz kanama olmaktadır.
Diğer taraftan ilk adetten 2 yıl sonra olguların %20’sinde bu düzensizlikler devam ederken % 2 – 5 genç kızda adet düzensizlikleri 6 yıla kadar uzayabilir.
Problemin fizyolopatolojik temelini anovülasyon oluşturuyor.
Aslında siz dostlar için bu noktayı biraz açayım. Anovülasyon; kadında ovülasyon (yumurtlama olmaksızın) ortaya çıkan adet döngüsüne denilir. Kadının adetlerinin araları açılabileceği gibi (2-3 ayda bir) sık adette görebilir. Sorun kadında yumurtlama olmadığında bizlerin corpus luteum dediğimiz ve progesteron hormonunu salgılayan yapı oluşamaz.
Kadının yaşam döngüsü içinde üreme çağında anovülasyona rastlansa da (örneğin polikistik over sendromunda), temelde bu dönemin başında yani kadın ilk kez adet gördükten sonraki 2 yıl içinde ve sonunda yani menopoza girmeden önce sık görülen bir durumdur.

Anovülasyon (yumurtlamanın olmaması) nedeniyle progesteron hormonu yapılamaz, yüksek östrojen hormonu düzeyi vardır. Buna bağlı endometrial doku (rahim içi doku) aşırı kalınlaşır, düzensiz dökülmeye başlar, endometrial kavitede senkronizasyon kaybolur ve anormal uterin kanama ortaya çıkar.
Ama özellikle aşırı, şiddetli, düzensiz adet kanaması olan genç kızlarda sıklıkla obezite, polikistik over sendromu (PCOS) ve matürasyonunu tamamlamamış hipotalamohipofizer aks söz konusudur. Bunun en temel nedeni obezitesi ve PCOS olan genç kızlarda östrojen düzeyi çok yüksektir ve endometrial doku aşırı kalınlaşmış durumdadır.
Bu durum şiddetli kanama ile kendisini gösterir. Şematik anlatımı aşağıdaki gibidir.

disfonksiyonel uterin kanam grafik Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

 

Anormal rahim kanaması olan genç kızların muayenesinde ilk olarak gebe olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Şimdi kötü kötü bakmayın. Ama üzgünüm, ben de şeytanın avukatlığına soyunmak durumundayım. Zira böylesi bir durumu atlarsam ciddi bir hata yapmış olurum.
Ve lütfen “Benim kızım asla” sendromuna yakalanmayın  🙂

Daha sonra diğer laboratuvar testleri istenir ki bunların hepsi hematolojik testlerdir. Genç kızlığa yeni adım atmış bu kızların %20 sinde aşırı adet görmelerinin nedeni doğumsal kan hastalıklarıdır(Halk arasında en çok bilineninden örnekleyelim; Hemofili gibi) . Bu oran farklı yayınlarda değişse bile sonuçta ilk değerlendirilip dışlanması gereken problemdir. En sık görülen hematolojik problem “von Willebrand Hastalığı”dır.
Şiddetli adet kanaması ile gelen genç kızlarda tedavinin hedefleri; kanamayı durdurmak, anemiyi (kansızlığı) engellemek ya da varsa tedavi etmek, normal adet döngüsünü sağlamak, genç kızın yaşam kalitesini yükseltmek şeklinde sıralanabilir.
Kanamayı şekillendiren hastanın hemoglobin düzeyleridir. Bu yazının konusu şiddetli adet kanaması olduğu için diğer detaylara girmeyeceğim. Dolayısıyla hemoglobin düzeyi 9gr/dlt altında olan genç kızlarımızdan bahsedeceğim.
Tedavinin ilk aşamasında hastayı hemodinamik olarak değerlendirmek ve yapılması gereken temel yaklaşımı uygulamak gerekir: Damar yolunu açmak, idrar çıkışını takip etmek, hemoglobin düzeyleri ve diğer önemli parametreler için laboratuvar tetkiklerini istemek şartır ve konunun olmazsa olmazıdır.
Yapılan en büyük hatalardan biri yeni adet görmeye başlamış bir genç kızda böylesi şiddetli kanama olabileceğinin akla getirilmemesi ve hızla müdahale etmemektir.

Tedavide geç kalınmadan ve “korkmadan” uygulanması gereken tedavi ise yüksek doz doğum kontrol hapları (DKH) kullanmaktır. Literatürdeki dozlar sıklıkla günde 3 ya da 4 adet DKH vererek tedaviyi savunsa bile kendi klinik deneyimlerimize göre günde 6 ya da 8 adet (3 saatte bir) DKH verdiğimiz hastalarımız oldu. Sonuçta sıklıkla şiddetli kanama duracaktır.
Önemli nokta tedavide asla geç kalmamak ve yetersiz dozlarda DKH kullanmaktır. Sıklıkla bu yaş genç kızda bu kadar yüksek doz kullanımı yadırganmakta ve verilmemektedir. Oysa geç kalındığında bir süre sonra durmayan ve kan pıhtılaşmasında problemler ile seyreden tablolar ile genç kızın genel durumu hızla bozulabilir.

Evet sık karşılaşılmayan bir durumdur ama gerçekleştiğinde tereddüt etmeden uygulanması kimi zaman hayat kurtarıcıdır. Unutulmamalı ki bu dozlar sadece 24 saat uygulanır ve sonra hızla düşürülür. Temel hedef hastanın kanamasını durdurmak ve hemodinamik olarak stabilleşmesini sağlamaktır.
Akademik yayınlara ve konu ile ilgili kitaplara bakıldığında parenteral (damardan) kullanılan konjüge östrojen preparatlarından bahsedilse de, bu preparatlar ülkemizde bulunmamaktadır.
Güzel olan bu medikal tedavinin %90’da fazla hastada işe yarıyor olmasıdır. Bizim konumuz ise %5-8 olguda ortaya çıkan şiddetli durdurulamayan kanamalardır.
Evet bazen başarısız olduğumuz hastalar oluyor ne yazık ki.
Başarısızlık 2 nedenle olabilir: Tanı ya da tedavi.
Tedavi sırasında yapılan temel hatayı yukarıda belirttim. Zamanında, uygun yani yüksek dozlarda doğum kontrol hapı verilmemesi kanamanın giderek şiddetlenmesine, takiben durdurulamamasına kimi zaman “tüketim koagülopatisi” dediğimiz kanın pıhtılaşamadığı son derece tehlikeli bir durumun ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
Tanı yöntemlerinde yapılan hataya gelince. Hasta bize sıklıkla transabdominal ultrasonografi (karından yapılan usg) ile geliyor. Ama bir şeyleri atladığınıza inanıyorsanız mutlaka transrektal ultrasonografi ile yumurtalıkları ve rahimi değerlendirmeniz gerekiyor.
Tabii aile ve genç kız evet demeli ve hastamız 12 yaşından büyük olmalı.

Aşağıda transrektal ultrasonografisini gördüğünüz 12 yaşında karın ağrısı olan bir hasta. İlginç bir örnek. Kanaması ve ama daha önemlisi karın ağrısı ile kliniğimize başvuran hastanın yapılan transabdominal ultrasonda (karından yapılan ultrsonografisinde) overinde (yumurtalığında) kist olduğu söylenmiş ama transrektal usg’de hidrosalpenks olduğunu düşündüğüm yapı ile karşılaştık ve magnetik rezonans görüntüleme (MR) ile detaylı incelemeye gönderdik.
Açıkçası 12 yaşında bir kızda özel bir durum olmaksızın (daha önce abdominal tüberkülozda bu yaşta piyosalpenks görmüştüm) ilk olarak hidrosalpenks (içi sıvı dolu tubalar) gördük.

12 Yaşında genç kızda hidrosalpenks

Açıkçası 12 yaşında bir kızda özel bir durum olmaksızın (daha önce abdominal tüberkülozda bu yaşta piyosalpenks görmüştüm) ilk olarak hidrosalpenks (içi sıvı dolu tubalar) gördük.

Transrektal ultrasonografi gerek yumurtalık gerekse rahimi ve içini değerlendirmek için çok iyi bir yöntem ancak mutlaka genç kızdan/aileden izin alınmalı ve farklı bir problem ile karşılaşıldıysa mutlaka ileri tetkik yöntemi olarak MR istenmeli

Bu ise yine nadir görülecek bir olgu. 13 yaşında asla durmayan bir adet kanaması ile çocuk hematolojiden kliniğimize başvurdu. Grip sonrası ortaya çıkan bir trombositopenisi vardı. Her şeyi denemişlerdi ama kanaması durmuyordu. MR’ını aşağıda görüyorsunuz. Radyologların tanısı “fokal adenomyozis”di.

Adolesanda Adenomyozis Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

Nadir ama görülebilen bir problem. Adenomyozis rahimin içini döşeyen endometrium dokusunun myometrium dediğimiz rahim içi kas dokusuna invaze olması (bir anlamda “girmesi”) olarak tanımlanır. Tedavi için genç kıza 3 ay boyunca GnRH analoğu, sonrası 1 yıl aromataz inhibitörü ve doğum kontrol hapı uygulayarak tedavi ettik. Takiben 3 yıl izledik ve nüks gelişmedi. Konu ile ilgili aşağıdaki yayın oldukça dikkat çekici (An update on adenomyosis in the adolescent. Dietrich JE. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22(5):388-392)

Vurgulamaya çalıştığımız; şayet yüksek ve doğru dozlarda DKH ile kanamayı kontrol edemiyorsanız mutlakla organik bir neden aranması gerektiğidir. Dolayısıyla tanı için ideal olarak transrektal ultrasonografi ve sonrasında gerekiyorsa magnetik rezonans görüntüleme (MR) yapmaktır.
Bu tip genç kızlarda görülen, şiddetli ve durdurulamayan adet kanamalarında bizim “olağan” şüphelimiz endometrial poliplerdir. Adenomyozis gibi patolojiler nadir görülen problemlerdir.
Ancak bu yaş grubunda saptandığı düşünülen (usg ya da MR ile) endometrial poliplerin hepsi “aynı” değildir. Ve bahsettiğim tanı yöntemleri ile de bu farkı ortaya koyamayabilirsiniz.
İdeal tedaviye rağmen kanama durmadığında, MR’da şüpheli bir görüntü olsa da olmasa da, yapılması gereken tanısal ve gerekirse aynı anda operatif histeroskopidir.
Histeroskopi; kalınlığı 7-9 mm arasında değişen bir kamera yardımıyla vagina sonrası rahim ağzından geçerek rahim içi dokunun değerlendirilmesi, gerekiyorsa cerrahi girişimin yapılması işlemine verilen isimdir.
Bu noktada aileye ve genç kıza durumu anlatmalı, örneğin kızlık zarına asla zarar verilmeyeceği mutlaka vurgulanmalıdır. Histeroskopi uygulanmadan 1 gün 6 saat ara ile verilecek 4 adet misoprostol tablet servikal kanalın (rahim ağzının) açılmasını sağlayacak, tenekulum, valv v.s. kullanmaksızın girişimi rahatlıkla yapmanızı sağlayacaktır.

Önce normal rahim içi dokuyu (endometrium) tanımak gerekir. Aşağıda 15 yaşında bir genç kızda normal endometrial dokunun histeroskopik bulgularını görüyorsunuz.

 

Günümüzdeki kanuni problemler nedeniyle yine de aileye olası aksilikler, komplikasyonlar hakkında bilgi vermek ve onam formuna tüm detaylar yazılarak ailenin onamını almak şarttır. En önemlisi; ailenin ve genç kızın güvenini kazanmak, bu girişimin neden yapılması gerektiği net cümleler ile mutlaka vakit ayırarak detaylı biçimde anlatmaktır.

Peki genç kızlarda saptanan polipler arasındaki fark nereden kaynaklanmaktadır. Örnekler ile gösterelim.
İlk hastamız 12 yaşında 5 aydır adet görüyor ve hemoglobin düzeyi 8mg/dlt. Son 3 adet döngüsünde kanaması çok şiddetli olmuş ve hemoglobin düzeyi bariz biçimde düşmüş. Anemi gelişmiş. DKH ile kanaması durdurulmaya çalışılmış ama başarılı olunamamış. Aşağıda yapılan histeroskopisini görüyorsunuz. Dikkat edecek olursanız endometrium dokusu (rahim içi doku) son derece kalın ve BU dokuyu oluşturan columnar epitel dediğimiz dokuda abartılı gelişme söz konusu.

Bu hastada alınan örneklerin sonucu polipoid gelişme olarak gelecektir. Aşağıda bu olguya ait patolojik kesitleri görüyorsunuz. Endometrial dokunun, glandüler elementlerin arttığı polipoid gelişmesi söz konusu. Aslında burada “proliferatif endometriumda abartılı gelişme” söz konusudur. Gerçek anlamda bir polipoid gelişme saptanamaz. Dolayısıyla agresif, tüm kaviteye uygulanacak agresif cerrahiden kaçınmak gerekir. Uygun ve yüksek dozlarda DKH sorunu çözecektir.

endometrial proliferasyon bozukluğu Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

 

Diğer hastamız ise morbid ober olan, kanaması farklı tıbbi seçenekler uygulansa bile durdurulamayan 15 yaşında genç kızımız. Aşağıda hastaya yapılan histeroskopinin videosunu görüyorsunuz. İşte burada gördükleriniz gerçek polip.
Ve patolojik incelemesi de farklı. Kesitlerde fibröz stromal elementler ile çevrelenmiş kistik glandlar ile tipik polip görüntüsü izlenmektedir. Patoloji bilimine hakim olmasanız hatta doktor bile olmasanız her iki doku arasındaki farkı aşağıdaki görselden de fark edebilirsiniz.

ergende gerçek endometrial polip Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan
Cerrahi sırasında bu polipleri çıkarmak gerekir. Ameliyat sonrası kanama duracaktır ancak genç kız kilo vermediği, böylece rahim içi dokusunu yüksek östrojen etkisinden kurtarmadığı sürece 1-2 yıl içinde tekrar yineleyen kanamalar görülebilir.

Aşağıda 15 yaşındaki bu hastanın histeroskopi bulgularını görüyorsunuz. Tipik endometrial polipler mevcut.


Dolayısıyla cerrahi sonrası tedavi bitmiş sayılmaz. Genç kızın kilo vermesi şarttır. Diğer taraftan hastalarımızın bir kısmında endokrinolojik problemler görülmekte (Ör. Polikistik over sendromu v.s.) ve kilo vermek zor olmaktadır.

Bu durumda kanamaların tekrarlaması halinde “Levonorgeterel salgılayan rahim içi araç” kullanılması gerekir. Bu yönteme şiddetli kanaması olan genç kızlarda çok nadiren başvuruyor olsak da, sonuçta iyi bir seçenektir. Mutlaka genel anestezi altında takmak ve yukarıda histeroskopi öncesi uygulanan tedaviye benzer bir ilaç uygulaması şarttır. Sadece bu durumda 2 tablet misoprostol yeterli olacaktır.

Hormon salgılayan rahim içi aracı genç kızlarda kullandığımız bir diğer durum ise erken yaşlarda saptanan myomlardır. Histeroskopik yöntem ile çıkartılabilecek myomlar çıkartılmalı ama diğer myomlar için cerrahi olabildiğince geciktirilmelidir. Zira bu myomların tekrarlama ihtimali vardır ve yapılan her cerrahi genç kızın doğurganlığı bağlamında problem yaratabilir. Dolayısıyla rahim içine yerleştirilen hormon salgılayan bir rahim içi araç myomlara bağlı ortaya çıkan şiddetli kanamaları engelleyecek, gereksiz yere erken dönemde yapılacak ameliyatları önleyecektir.

Sonuç olarak genç kızlarda anemiye neden olacak şiddetteki adet kanamaları uygun tedavi ile kesinlikle düzenlenecek, tedavi edilebilecek bir problemdir. Bu kanamaların düzenlenmesi ve gerek miktar gerekse süre açısından makul sınırlara çekilmesi genç kızlar kanama nedeniyle ortaya çıkan psikolojik problemleri de ortadan kaldıracaktır. Zira bazı genç kızlar şiddetli adet kanaması nedeniyle kendisini son derece çaresiz hissetmektedir.

Aile ve genç kız ile konuşularak, hasta/ailesi ve doktor arasındaki güven ilişkisi oluşturulduktan sonra uygun ve gerekli tedavilerin adım adım uygulanması daima yüz güldürücü sonuçlanacaktır.

Kaynaklar
1. Fraser I.S., Critchley H.O., Broder M., Munro M.G. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29(5):383-390.
2. Deligeoroglou E, Karountzos V, Creatsas G. Gynecol Endocrinol. Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. 2013 Jan;29(1):74-8.
3. Bennett A.R., Gray S.H. What to do when she’s bleeding through: the recognition, evaluation, and management of abnormal uterine bleeding in adolescents. Curr. Opin. Pediatr. 2014;26(4):413-419.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet. Gynecol. 2013; 121(4): 891-896.
5. Dietrich J.E. An update on adenomyosis in the adolescent. Curr. Opin. Obstet Gynecol. 2010; 22(5):388-392
6. Bayer L.L., Hillard P.J. Use of levonorgestrel intrauterine system for medical indications in adolescents. J Adolesc Health. 2013; 52: 54-58.