Genç Kızlarda Endometriozis ve Endometrioma (Çikolata Kistleri) -2

526

Genç Kızlarda Endometriozis ve Endometrioma (Çikolata Kistleri) -2-

Genç kızda çikolata kisti nasıl olur? Endometrioziz ve Endometrioma tedavisi Nedir? Ne zaman ameliyat kararı alınır?

Endometriozis Tanısı Nasıl Konulur? Muayenede nelere dikkat edilir?

Makalenin bu kısmı zor dostlar 😊

Adet Sancısı ve kronik alt karın ağrısı ile jinekoloğa başvuran genç kıza endometriozis tanısı konulurken göz önünde bulundurulması ve sorgulanması gereken farklı noktalar vardır.

Ergenlik dönemde genç kızın jinekolojik muayenesinin temel iki amacı doğal olarak hastayı klinik açıdan değerlendirmek ve tanı, tedavi aşamasında gerekli olanları yapmaktır. Ancak bu iki amacı gerçekleştirebilmeniz için gerek muayene ve gerek doğurganlığı açısından ciddi duygusal problemlerle karşı karşıya olan genç kızla, onun problemlerine yardımcı olabileceğiniz ortamı sağlayabilmeniz ve güvene dayalı ilişki kurabilmeniz gerekir.
Bu ilişkiyi sağlamak ise gerek doktor gerek hasta bazlı sosyokültürel etkenler ve doktorun eğitimi çerçevesinde kimi zaman zordur ve belli tecrübeler sonrası gerçekleşebilecek bir süreçtir.
Hele söz konusu endometriozis olunca hasta ailesi ile beraber bir süredir doktorlara taşınmaktadır. Hal böyle olunca hem aile hem de hasta tedirgindir.
Önce sistemik hastalıklar ve duygu durum değişimleri mutlaka sorulur. Özellikle endometriozis açısından riskli genç kız grubunu değerlendirirken kronik ağrı sendromları ve duygu durum değişimleri görülme ihtimali artar(15).
Yukarıda detaylandırdım ama tekrar edelim. Tanı genç kızlarda son derece zordur. Rutin muayene yapmanız kimi zaman sosyal nedenlerle imkansızdır ve en önemlisi adolesan dönemde ki kızın asla yıpranmaması muayene sırasında dikkat edilmesi gereken en önemli noktadır.
Şayet halk arasında çikolata kisti denilen kistler yoksa ki bu kistler de hem MR hem de usg de içine kanamalı kistler ile çok karışır, karın zarında bulunan odakları laparoskopi gibi invazif bir girişim, ameliyat dışında saptamak neredeyse imkansızdır.
Aile ve genç kızın rızası alındıktan sonra makattan yapılan muayenede rahimin arkasındaki bağların son derece hassas olduğu saptanabilir.
Dolayısıyla tanı için ideal olan ampirik olarak yumurtalıkları baskılamak ve ağrıyı sonra değerlendirmektir. Bunun için sıklıkla doğum kontrol haplarına (DKH) başvuruyoruz. Ancak bu durumda da birincil adet sancısı ile endometriozis ayrımını yapmak da mümkün olmamaktadır.
Genç kızın ağrısı geçtiği için herkes mutlu olsa da, DKH ne kadar kullanılacağı örneğin soru işaretidir. Tanı kısmı zordur vesselam. Tam da bu nedenle jinekoloğun tecrübesi önem kazanmaktadır.
Genç Kızlarda Endometrioma (Çikolata Kisti) Sıklığı ve Tanısı

Sırası gelmişken şu “Çikolata” tabiri nereden geliyor anlatalım. Efendim yukarıda da dilim döndüğünce anlatmaya çalıştım. Endometriozis dediğimiz bu geçmez süründürür hastalık endometrium (Rahim içini kaplayan doku) dokusunun uterus dışına sıklıkla karın zarına (Peritona), ve yumurtalıklara (Overlere) yerleşmesi sonucu ortaya çıksr.

İşte overlere yerleşen endometrium dokusu her adet döneminde rahim içi doku nasıl kanıyorsa o da bir güzel kanar. Böylece yavaş yavaş yumurtalık içinde içi kanamalı kistik bir yapı oluşturur. Tanı aşamasında normal adet döngüsü sırasında görülen içine kanamalı basit kistler ile başlarda karışabilir. Bahsedilen “Karışabilir” kavramı gerek ultrasonografi gerek MRI gibi ileri tanı yöntemleri bağlamında geçerlidir (17-20) Bu nedenle ilk muaye sırasında hemen tanı koymamak daha doğru olur.

Her adet döneminde rahim içi doku ile kanayan doku yavaş yavaş yumurtalık içinde birikir. zamanla okside olur rengi koyu kahverengine döner. Ve ameliyat sırasında kist açıldığında kistin içinde birikmiş olan okside kan sıvı çikolata renginde boşalır. İşte bu nedenle endometriomalara çikolata kisti denir.

Vurgulamak gerekir ki, endometriozis (Özellikle karın zarını tutması) ile yumurtalıkta endometriomalar (Çikolata kistleri) saptanması bizim açımızdan farklıdır. Her ikisi beraber görülebilir olsa da ayrı ayrı da saptanabilirler. Ama klinik bağlamda farklıdırlar.

Eski yayınlar adolesan dönemde endometrioma görülme sıklığının düşük (%4.7) olduğunu ifade etseler de (21), son 2 yıl içinde yayınlanan 2 araştırma farklı bir tablo çizmektedir. Bu çalışmalardan biri Türkiye’de Şebnem Özyer ve ark.’larının (22) araştırmasıdır. 24 yaş altı endometrioma saptanan 63 olgunun incelendiği bu çalışma dışında yine 2013 yılında Lee ve ark. larının yayınladığı 376 olguluk serinin %9’u 21 yaş altı endometrioma saptanan genç kızlardır. Özyer ve ark.’larının serisinde ortalama hasta yaşı 22’dir. Lee ve ark.’larının (23) serisinde ise endometrioma saptanan olduların sadece %9’u 21 yaş altındadır.

2014 yılında yayınlanan benzer özelliklere sahip ancak daha yüksek oranlar veren Smorgick ve ark’larının (21) serisinde ise 21 yaş altı endometriozis nedeniyle opere edeilen hastaların %16’sında (14/86) endometrioma saptanmıştır.

Ortalama endometrioma (Çikolata kistleri) çapı 8 cm (5 ila 20 cm arasında değişen çaplarda), ortalama hasta yaşı ise 20 (17-20) olarak bildirilmiştir. Önemli bir bulgu endometrioma saptanan olgularda ileri evre endometriozis saptanma sıklığının daha fazla olmasıdır. Olguların %23’ü ileri evre endometriozisdir ve endometrioma saptanan olgular erken evre endometriozis saptanan hastalara göre 2.5 yaş daha büyüktür (21).

Her üç çalışmanın bulgular değerlendirildiğinde erken ve orta adolesan dönemde yani 18 yaşa kadar endometrioma görülme sıklığı düşük olmakla birlikte genç kadınlarda bu sıklık sanıldığının aksine daha yüksektir.

Genç Kızlarda Endometriozis ve Endometrioma Tedavisinde Temel Yaklaşım ve Sonuç

Adolesanlarda endometriozis tedavisinin yönetimi iki temel hedef çerçevesinde ele alınmalıdır. İlk hedef “ağrı yönetimi”, ikinci hedef ise genç kızın doğurganlığının korunmasıdır.

Ağrı yönetiminde kasıt temelde genç kızın yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Her adet döngüsünde acile gidip ağrı kesici iğneler olan, okuluna gidemeyen genç kızlarda adet sancısının yönetimi çok ama çok önemlidir.

Doğurganlık bağlamında ise en önemli nokta tekrarlayıcı cerrahiden, ameliyattan olabildiğince kaçınmak, şayet gerekiyor ise olabildiğince ertelemektir. Bu bağlamda ilk aşamada medikal takiben cerrahi tedaviye başvurulmalıdır.

ACOG tarafından Bandara ve ark.’larının makalesini temel alan ve hala kullanılan ergenlerde pelvik ağrı yönetim şeması öncelikle hastanın; anamnez, fizik ve pelvik muayene, radyolojik olarak değerlendirilmesini (USG ve/veya MRI) takiben 3 ay “Non Steroid Anti İnflamatuar (NSAİ)” ağrı kesicileri kullanmak ve bu ileçlar yeterli olmuyor ise yanına doğum kontrol haplarından eklemek gerekir. Son 5 yıldır rütin kullanıma giren ve progesteron hormonu türevi olan bir ilaç da artık yine ağrının yönetimi için genç kızlarda kullanılabilmektedir.

Buraya kadar tamam da bir de bunları sizlerin anlayacağı bir dil ile anlatmaya çalışayım.

NSAİ dediğimiz ilaçları aslında sürekli kullanıyorsunuz. Parasetamol türevi ağrı kesiciler dışında kullandığınız rutin ağrı kesicilerin neredeyse tamamı bu sınıftandır.

NSAİ ağrı kesicileri kullanırken özellikle adet döneminde ağrısı olan yani döngüsel ağrısı olan genç kızlarda ilaçlar yanlış kullanılmakta, ağrı başlayınca hasta tarafından alınmaktadır. Bunu yapmayın!

Yılanın başını küçükken ezeceksiniz. Adet kanaması başlamadan 2-3 gün önce NSAİ ilaca başlamalı genç kız. Ve 6 gün devam etmeli (3).

3 ay düzenli NSAİ kullanımına rağmen hala ağrıları dayanılmaz oluyor ise NSAİ ilaçlara doğum kontrol hapları (DKH) eklenmeli. DKH’larını farklı şekillerde kullanabilir kızınız. Bu konu ile ilgili jinekologun yaklaşımı ve tercihleri ile ilgili. DKH’larını hiç kesintisiz 3 ya da 4 ay verip sonra 21 gün ilaç 7 gün ara şeklinde kullanabileceğiniz gibi baştan bu şekilde kullanabilirsiniz.

Ama önemli olan hastanın en az 3 ay düzenli tedavilerini kullanması. Tabii genç kızlarda bu biraz zor olabiliyor. Unutabiliyor ya da ilacı kullanmak istemeyebiliyor. Biliyorsunuz ergenlik demek isyan demek 😊 biraz da. “Ben bu hayata sürekli ilaç kullanmak için mi geldim?” gibi felsefi sorularla karşılaşabilirsiniz.

Bir de tabii sigara olayı var. Sigara içmemeli kızınız. Benim kızım içmez demeyin lütfen. Sigara endometriozise ve adet döngüsüne bağlı ağrıları rahim içi dokuda endotelin-1 dediğimiz damarları şiddetle kasan bir maddeyi tetiklediği için acayip arttırır. Dolayısıyla jinekolog da bu konuda uyanık olmalı.

Sorun öngörülemeyen şiddetli ağrısı olan genç kızlardır. Bu olgularda ağrı ile ya da belirtiler başlar başlamaz NSAİ kullanılması önerilir. Ancak bu algoritmada NSAİ’lara doğum kontrol hapları eklemek şarttır.

Bunun nedeni genç kızlarda görülen endometriozisde yukarıda detaylandırdığımız gibi ağrı düzenli adet ile gelebileceği gibi öngörülemez biçimde de ortaya çıkabilmesidir.

Bu kombinasyonun 3 ay boyunca kullanlması sonrası ağrı şiddeti değişmiyor ve genç kızın yaşam kalitesi hala olumsuz etkileniyor ise, tanısal/cerrahi laparoskopi yapılması ACOG tarafından önerilmektedir. Laparoskopik cerrahi ile ilgili detaylara geçmeden önce, bazı klinisyenler toplamda en az 6 ay yukarıda bahsettiğim gibi kesintisiz doğum kontrol hapı kullanılmasını önermektedir.

Gördüğünüz gibi tedavide kullanılan ilaçlar benzer ve kısıtlı sayıda olsa da nasıl ve hangi kombinasyonlar ile kullanılacağı soru işaretidir. Tecrübe de burada devreye girer. Tedavi mutlaka kişiselleştirilmeli, hastaya uygun tedavi seçilmelidir.

Bu noktada genç kız ile iletişim çok ama çok önemli olmaktadır.

Bu noktada mdikal tedavi bağlamında “Rahim içi hormon salgılayan spiraller” ve gerçekten yan etkisi olmadan geçici olarak yumurtalığı baskılayan iğneler olsa da bunlardan bahsetmeyeceğim. Ancak bu seçenekler de aslında medikal tedavinin bir parçasıdır ve endometriozis ya da endometrioma ameliyatları öncesi hastaya önerilebilir ya da tedavinin bir parçası olabilir.

Sorun endometrioması (Çikolata kisti) olan genç kızlardır.

Hastada endometrioma varlığında daha baştan kesintisiz doğum kontrol hapı kullanımının hastalığı ve kisti stabil tutabileceği bildirilmektedir. Bizim klinik tutumumuzda bu yöndedir (26). Çok doğru ama biraz ruhsuz bir cümle oldu 😊

Ama çok daha basit anlatayım: Genç kızı ameliyat etmemek için her yolu denemek gerekir!

Temek kural basittir. Çikolata kisti olsun olmasın endometriozisi olan bir genç kızda en önemli konu yaşam kalitesi yanında doğurganlığını korumaktır. Jinekolog eğer yapabiliyor ise ameliyat yapmadan hastayı yönetmeli, ameliyat gerekecek ise yaşam kalitesini koruyarak olabilecek en geç sürede hastayı ameliyata almalıdır.

Çikolata kistleri olan genç kızlarda ameliyat kararı alırken çok dikkat etmek gerekir. Yapılan her cerrahi yumurtalık rezervine darbe olacak ve doğurganlığı olumsuz yönde etkileyecektir. Vurgulanması gereken diğer bir nokta hastalığın çok sık tekrar etmesidir. 5 yıl içinde mükemmel bir ameliyat yapılsa bile %40-60 oranında nüks bildirilmiştir.

Dolayısıyla cerrah olabildiğince ameliyattan kaçınmalıdır.

Ancak bazen hastalar öyle bir durumda geliyor ki, ameliyat şart oluyor. Genç kız ya da genç kadınlarda çikolata (endometrioma) kistlerini ameliyata almadan önce mutlaka anti mulleryen hormon (AMH) bakmak ve yumurtalık rezervi hakkında bilgi edinmek, düzeyine göre gerekirse önce yumurtaları toplayıp dondurup sonra ameliyat yapmak dahil jinekolog mutlaka farklı yaklaşımlar denemelidir.

Genç kızlarda endometriozis nedeniyle tanısal/cerrahi laparoskopi yapılacak ise dikkat edilmesi gereken şüpheli lezyonlardan mutlaka biyopsi alınması ve var olan lezyonların ortadan kaldırılmasıdır (3). Sorun adolesan dönemde rastlanan endometriotik odakların sıklıkla beyaz (clear) ya da kırmızı renkte olmalarıdır. Beyaz (Clear) lezyonların aktif prostoglandin sentezi yaptıkları, bu nedenle adolesan dönemde ağrının çok daha şiddetli olabileceği bildirilmiştir (27). Özellikle beyaz (clear) lezyonların tanısı deneyimsiz bir cerrah için güçtür(28). Bu odakların atlama olasılığı daima vardır. Bu durum bu hasta grubunda deneyimli bir cerrahı gerekli kılmaktadır.

Laparoskopi sırasında endometriozis saptanmaz ise hastanın mutlaka gastrointestinal ve ürolojik açıdan değerlendirilmesi sonrası ağrı merkezi tarafından tedavisinin düzenlenmesi şarttır.

Doğumsal Rahim ve Vagina Anormalliği Olan Genç Kızlarda Endometriozis ve Yönetimi:

Endometriozisin gelişmesi ve tedavisi bağlamında yetişkin ve adolesan dönem arasındaki en büyük farklılık mülleryen anomalisi (Yani doğumsal rahim ve vagina anormalliği, biz böyle diyoruz) ve özellikle tıkayıcı tipte anomalisi olan hastalarda ortaya çıkar. Tıkayıcı tipte mulleryen anomalisi olan olgularda endometriozis gelişme riskinin daha fazla olduğu araştırmalarda gösterilmiştir.

Diğer taraftan obstrüksiyonun giderilip menstrüel kanın normal akışı sağlandıktan sonra batın içindeki endometriotik lezyonların hiçbir tedavi uygulamaksızın ortadan kalkması, endometriozisin geliştikten sonra progresif olarak devam etmesinde, retrograd menstürasyon dışında immün sistem defekleri, genetik faktörler gibi farklı bazı faktörlerin rol oynayabileceğini göstermesi açısından önemlidir.

Dolayısıyla rahim anormalliği olan bir genç kızda muayene esnasında yumurtalıklarında çukulata kisti saptanır ise bunun için ayrıca ameliyat yapılmasına gerek YOKtur.

Mülleryen sistem anomalisi anomalisi olan genç kızlarda endometriozis sıklığını Schifrin 20 olguluk seride %40 (3), Goldstein (24) ise 74 olguluk seride %11 olarak bildirmiştir. Sanfilippo ve ark.’ları (25) ise obstrüktif mulleryen sistem anomalisi ve yaygın endometriozisi olan hastalarda obstrüksiyon düzeldikten sonra endometriotik lezyonların %100 düzeldiğini göstermişlerdir.

Yukarıda belirttiğim gibi çalışmalar eskidir ve yeni, çok merkezli araştırmalara ihtiyaç vardır. Akademik açıdan konu ile ilgilenen araştırmacılar için tıkayıcı mulleryen anomalisi olan genç kızlarda görülen endometriotik lezyonlar, endometriozisin patofizyolojsinin aydınlatılması bağlamında ciddi bir model sunmaktadır.

Sonuç

Genç kızlarda endometriozis tanısının konulması son derece güçtür.

Siz anneler lütfen kızınız ağrılı adet görme şikayetini önemseyin ve doktora götürün. Siz siz olun genç kızdır biz de adet sancısı çektik demeyin.

Tedavide amaç yaşam kalitesini ve genç kızın doğurganlığını korumaktır.

Tedavi için ilk seçenek NSAİ ağrı kesiciler ve sonrasında doğum kontrol haplarıdır. Her ikisi de beraberde kullanılabilir.

Çikolata kisti (Endometrioma) olan genç kızlarda doğum kontrol haplarının kesintisiz kullanılması idealdir. Beraberinde NSAİ ağrı kesiciler verilebilir.

Ameliyat en son seçenektir ve sadece bu yaş grubunda değil ama tüm hastalarda cerrah olabildiğince ameliyattan kaçınmalıdır. Bunun nedeni çikolata kistleri çıkartılırken hem yumurtalık rezervine verilebilecek zarar hem de hastalığın tekrarlama riskinin yüksek olmasıdır. Genç kızı defalarca ameliyat ederseniz elinizde doğurganlık için rezerv kalmaz.

Kimi zaman ameliyat şarttır. Bu durumda mutlaka gerekli tetkikler yapılmalı genç kızın rezervi değerlendirilmeli ve sonra ameliyat yapılmalıdır. Rezerv düşük ise genç kızın yumurtaları dondurulabilir.

Sonuç olarak endometriozis kronik ve progresif, ilerleyici bir hastalıktır. Bugün için endometriozis şikayeti ile kliniklere başvuran kadınların önemli bir kısmı belirtilerin ergenlik döneminde başladığını bildirmektedir. Üzerinde durulması ve hastalığın yönetimi açısından cevaplanması gereken 2 temel soru bulunmaktadır: 1. Patofizyolojide rol oynayan temel faktörler nelerdir? 2. Bu hastaların adolesan dönemde endometriozis tanısı almaları ve medikal tedavi uygulanması durumunda diğer bir deyiş ile erken tanı konulduğunda hastalığın progresyonunu önleyebilecek miyiz? Her iki soruda bizler için endometriozisi anlamamız ve tedavisini yönetebilmemiz açısından son derece önemlidir.

Önümüzde ki on yıllar konu ile ilgilenenlerin bu sorulara cevap arayanların akademik çalışmaları ile şekillenecektir.

 

 

 

 

Kaynaklar

  1. Brosens I, Puttemans P, Benagiano G. Endometriosis: a life cycle approach? Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209: 307-316.
  2. Bulun S.E. Endometriosis. N. Engl. J. Med. 2009; 360(3): 268-279
  3. Dovey S, Sanfilippo J. Endometriosis and the adolescent. Clin Obstet Gynecol. 2010; 53(2):420-428.
  4. Marsh E.E., Laufer M.R. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril. 2005; 83(3):758-760.
  5. Ballweg M.L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003; 16 (3 Suppl): S21-26.
  6. Sanfilippo JS, Lara-Torre E. Adolescent gynecology. Obstet Gynecol. 2009; 113(4): 935-947.
  7. Steenberg C.K, Tanbo T.G, Qvigstad E. Endometriosis in adolescence: predictive markers and management. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013; 92(5):491-495.
  8. Shah D.K, Missmer S.A. Scientific investigation of endometriosis among adolescents. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011; 24: 18-19.
  9. Treloar S.A. Bell T.A. Nagle C.M. et al. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202(6): 534 -536.
  10. Lopez L.M., Chen M., Mullins S. et al. Steroidal contraceptives and bone fractures in women: evidence from observational studies. Cochrane Database Syst. Rev. 2012: 15;8: CD009849.
  11. Templeman C. Adolescent endometriosis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2012; 24(5): 288-292
  12. Resuehr D, Glore D.R, Taylor H.S et al. Progesterone-dependent regulation of endometrial cannabinoid receptor type 1 (CB1-R) expression is disrupted in women with endometriosis and in isolated stromal cells exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD). Fertil Steril. 2012; 98(4):948-956.
  13. Montgomery G.W, Nyholt D.R, Zhao Z.Z. et al. The search for genes contributing to endometriosis risk. Hum Reprod Update. 2008; 14(5): 447-457.
  14. Campo S., Campo V., Gambadauro P. Is a positive family history of endometriosis a risk factor for endometrioma recurrence after laparoscopic surgery? Reprod. Sci. 2014; 21: 526-531.
  15. Smorgick Noam, Marsh CA, As-Sanie S, Smith YR, Quint EH. Prevalence of pain syndromes, mood conditions, and asthma in adolescents and young women with endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Jun;26(3):171-5.
  16. Dietrich J.E. An update on adenomyosis in the adolescent. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2010; 22: 388-392.
  17. Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch. Gynecol. Obstet. 2009; 280:529 – 538.
  18. Ho M, Ratts V, Merritt D. Adenomyotic cyst in an adolescent girl. J. Pediatr. Adolesc Gynecol 2009; 22: 33–38.
  19. Dueholm M, Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 505–512.
  20. Mansouri R, Santos X.M, Bercaw-Pratt J.L. et. al. Regression of Adenomyosis on Magnetic Resonance Imaging after a Course of Hormonal Suppression in Adolescents: A Case Series. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2014; 1083.
  21. Smorgick N, As-Sanie S, Marsh C.A et al. Advanced stage endometriosis in adolescents and young women. J. Pediatr Adolesc Gynecol. 2014; 27: 320-323.
  22. Özyer S, Uzunlar Ö, Özcan N. et al. Endometriomas in adolescents and young women. J. Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Jun;26(3):176-9
  23. Lee D.Y, Kim H.J, Yoon B.K.et al. Clinical characteristics of adolescent endometrioma. J. Pediatr Adolesc. Gynecol. 2013; 26(2):117-119.
  24. Goldstein DP, De Cholnoky C, Emansi SJ. Adolescent endometriosis. J. Adolesc Health Care 1980; 1:37-41.
  25. Sanfilippo J.S, Wakim N.G, Schikler K.N. et al. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J. Obstet. Gynecol. 1986;154: 39-43.
  26. Harada T. Dysmenorrhea and endometriosis in young women. Yonago Acta Med. 2013; 56(4): 81-84.
  27. Solnik M.J. Chronic pelvic pain and endometriosis in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18(5):511-518.

28.       Laufer M.R. Identification of clear vesicular lesions of atypical endometriosis: a new technique. Fertil Steril. 1997; 68(4):739-740.