HPV’e Karşı Aşılanma ve TJOD’nin konu ile Görüşleri

Human Papilloma Virüsler (HPV) çok yaygın görülen, belirti göstermeyen ve oldukça bulaşıcı kılıfsız DNA virüsleridir. HPV genelde immün sistem tarafından kendiliğinden temizlenir. WHO verilerine göre yaklaşık her 10 kişiden 1’inde HPV vardır. CDC’ye göre bir kadının 50 yaşına kadar HPV enfeksiyonuna yakalanma riski %80’dir.

Yüksek riskli HPV tipleri kadınlarda servikal kanser, vulva, vajina, anüs kanserleri ve ilgili prekanseröz lezyonlar; erkeklerde de anüs ve penis kanserleri ile ilişkilidir. Kanser oluşturma riski düşük olan HPV tipleri ise genital siğillere ve prekanseröz lezyonlara yol açabilmektedir. HPV, Servikal Kanserler’in yaklaşık %100’ünden, anal kanserlerin %83-%95’inden, vajinal kanserlerin %60-%65’inden ve penis kanseri olgularının %30-%42’sinden sorumludur.

HPV tip 16 ve 18 servikal kanserlerin yaklaşık %70’inden (ABD ve AB’de %84’ünden) sorumludur. Servikal Kanser Avrupa’da 15-44 yaş kadınlarda en sık görülen ikinci kanser türüdür. Meme kanseri ilk sırada yer almasına rağmen kaybedilen yaşam yılı olarak bakıldığında servikal kanser meme kanserinin de önüne geçer.

HPV tip 6 ve 11 genital siğillerin %90’ından, CIN1’lerin (evre 1 prekanseröz lezyon) yaklaşık %20’sinden ve RRP (Rekürren Respiratuar Papillamatozis) olgularının %100’ünden sorumludur.

WHO verilerine göre her yıl tüm dünyada yaklaşık 493,000 servikal kanser olgusu görülmekte ve bunların yaklaşık 274,000’i ölümle sonuçlanmaktadır. Bu ölümlerin %80’den fazlası, yeterli tarama programlarının bulunmayışı nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde görülür. Yine WHO verilerine göre, her yıl 10 milyon HSIL (ileri evre prekanseröz lezyon) olgusu, 30 milyon LSIL (erken evre prekanseröz lezyon) olgusu ve 30 milyon yeni genital siğil olgusu görülmektedir. Bu veriler göz önüne alındığında, HPV’nin genital kanserler ile sınırlı olmayan kapsamlı bir halk sağlığı sorunu olduğu ortaya çıkar.

Ülkemizde, ne yazık ki, bu konuda yapılmış kapsamlı çalışma sayısı çok kısıtlıdır ve bunlar HPV’nin Türkiye’deki insidansını sağlıklı bir şekilde öngörmemiz için yeterli değildir.

Sağlık Bakanlığı’nın 2003 yılında, Türkiye’deki 8 ili kapsayan ( Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir, Samsun, Trabzon ) çalışmasında, servikal kanser insidansı 4.76/100,000 olarak bulunmuştur. 2008 yılında 1800 kadın üzerinde yapılan güncel bir çalışmada ise katılımcıların %10.7’sinde genital siğillerin varlığı gözlenmiştir.

Şu an için ülkemizde yaygın bir servikal kanser tarama programı bulunmamaktadır. Ancak Sağlık Bakanlığı kapsamlı bir tarama programı için altyapı çalışmalarına hız vermiştir. Fakat, unutulmamalıdır ki, oturmuş tarama programı olan ülkelerde dahi tarama tekniğinin kısıtlamaları ve hastaların devam problemleri nedeniyle servikal kanser hala belirgin oranlarda görülmektedir. Bunun yanısıra HPV’nin sebep olduğu vajinal ve vulvar kanserler için ise bir tarama programı bulunmamaktadır.

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği’nin (TJOD) HPV’ye karşı aşılamaya ilişkin önerileri HPV aşılarıyla yürütülen klinik çalışmaların sonuçlarına, tüm dünyada gerçekleştirilen kapsamlı epidemiyolojik HPV çalışmalarının sonuçlarına ve WHO(Dünya Sağlık Örgütü), FIGO (Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu), ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Akademisi), SGO (Jinekolojik Onkologlar Derneği) ve ESGO (Avrupa Jinekolojik Onkologlar Derneği) gibi uluslararası tıp derneklerinin önerilerine dayanmaktadır.

1. 9-13 yaş arası kız çocuklarında HPV’ye karşı rutin aşılama önerilir. İdeal olarak maksimum yararlanım için aşı HPV ile muhtemel karşılaşmadan önce uygulanmalıdır.

2. Daha önce aşılanmamış 13 yaş üzeri adolesan kızların ve kadınların aşılanması önerilir.

3. Servikal kanser tarama testleri (pap test) aşılanmadan bağımsız olarak uygulanmaya devam edilmelidir.

• HPV aşısı Pap testi sonucu belirsiz olan (ASCUS) veya anormallikler içeren kadınların, HPV DNA testi pozitif olan veya kondilomları olan kadınların aşılanmasında kullanılabilir. Nitekim kadınların aşılarda bulunan tüm HPV tipleriyle enfekte olma ihtimali minimaldir.

• Aşılamadan önce HPV DNA tayinine ve serolojik HPV testlerine gerek yoktur.

• HPV aşısı uygulanmadan önce herhangi bir spesifik tıbbi inceleme (örn. pap testi, kolposkopi, HPV DNA moleküler tayini) yapılmasına gerek yoktur.

• Aşılanan kişilere, klinik çalışma verilerinin aşının Pap testi sonuçlarındaki anormallikler, HPV enfeksiyonları veya kondilomlar üzerinde herhangi bir tedavi edici etki göstermediği açıklanmalıdır.

• HIV pozitif hastaların ve immün yanıtı bozulmuş kişilerin aşılanmasının etkinlik ve güvenilirliğiyle ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.

• Gebe kadınların HPV aşısıyla aşılanması önerilmez. Ancak aşılama öncesi gebelik testi yaptırmaya gerek yoktur.

• Bir hasta aşılama döneminde gebe kalırsa, aşının geri kalan dozu/dozları doğumdan sonraya ertelenmelidir.

HPV aşıları HPV’nin viral kılıfı veya kapsidinin majör proteininden üretilen ve birçok alt birimden oluşan aşılardır. VBP’ler (virüs benzeri partiküller) doğal virüsün yapısıyla benzerlik taşır ancak viral DNA içermezler. Canlı organizmalar içermediklerinden VBP’ler önledikleri hastalıklara yol açmazlar.

Halihazırda iki farklı HPV aşısı Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmıştır:

1. Gardasil (Kuadrivalan (dörtlü) HPV aşısı) dört HPV tipinin (6, 11, 16, 18) VBP’lerini içerir.

2. Cervarix (Bivalan (ikili) HPV aşısı) iki HPV tipinin (16, 18) VBP’lerini içerir.

Klinik çalışmalarda her iki aşıda kadınlarda HPV tip 16/18’e bağlı servikal kanser ve ileri evre prekanseröz lezyonları önlemede yüksek etkinlik göstermiştir.

Koruma etkinliğinin süresi ile ilgili en az 5 yıllık veriler bulunmakla birlikte uzun süreli takip çalışmaları devam etmektedir. Bu çalışmalardaki gözlemlere ve yeni verilere dayanarak, koruma süresinin daha da uzaması beklenmektedir.

Türkiye’de ruhsatlandırılmış olan iki HPV aşısının ruhsat onaylarında belirtilen kullanım endikasyonları aşağıdaki gibidir.

• GARDASIL ( Dörtlü (kuadrivalan) HPV aşısı )

9-26 yaş arası genç kızlarda ve kadınlarda HPV tip 6,11,16,18’e bağlı aşağıdaki hastalıkların önlenmesi için endikedir:

§Servikal kanser
§Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 2 ve 3
§Servikal adenokarsinoma in situ (AIS)
§Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) evre 2 ve 3
§Vajinal intraepitelyal neoplazi (VaIN) evre 2 ve 3
§Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 1
§Genital siğiller (kondiloma akuminata)

• CERVARIX ( İkili (bivalan) HPV aşısı )

10-25 yaş arası genç kızlarda ve kadınlarda HPV tip 16 ve 18’e bağlı aşağıdaki hastalıkların önlenmesi için endikedir:§Servikal kanser.
§Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 2 ve 3

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarına Öneriler

– Sağlık çalışanlarının ve halkın hem aşılama hem de tarama stratejileri yoluyla servikal kanserin ve HPV’nin neden olduğu diğer sağlık problemlerinin önlenmesi konusunda eğitilmesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarının rutin uygulamalarının bir parçası olmalıdır.– Aşılama stratejisinden bağımsız olarak kadınlarda servikal kanser tarama stratejilerinin geliştirilmesi ve devam ettirilmesi zorunludur.- Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları servikal kanseri ve HPV’nin neden olduğu diğer sağlık problemlerini önlemeye yönelik aşılama ve tarama çalışmalarının oluşturulmasında öncülük etmelidir. Bu çalışmalarda aile hekimleri, pediyatristler ve diğer sağlık çalışanları ile ortak yaklaşımları desteklemelidir.

– Servikal Kanseri ve HPV’nin neden olduğu diğer sağlık problemlerinin önlenmesi için aşılama ve tarama programlarına finansal olarak daha kolay erişimin sağlanması amacıyla sağlık alanı dışında faaliyet gösteren sivil toplum kuruluşlarını da içine alan işbirliklerine ihtiyaç vardır.

– Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları önyargılarla risk gruplamaları yapmadan, rutin HPV aşılama programının hayata geçirilmesine ve yaygınlaştırılmasına önderlik etmelidir.