Kadında Cinsel Ağrı Bozukluklarının Tarihçesi. Vulvodinia Vajinismus ve Diğerleri…

337

Kadında Cinsel Ağrı Bozukluklarının Tarihçesi. Vulvodinia Vajinismus ve Diğerleri…

 

Kadın da Cinsel Ağrı Bozukluklarının İlginç Tarihi

Kalıp cümlelerden hoşlanmıyorum.

Oysa bizim işimizde “kalıplar” önemlidir. Zira doğru olduğundan emin olduğunuz hesaplı kitaplı, denenmiş tedavileri uygulamak ya da cerrahi kesileri yapmak zorundasınız.

Ciddi birikiminiz ve deneyimiz olmadan yapacağınız “doğaçlama” hareketler, hem siz hem de hasta için felaketle sonuçlanabilir.
Diğer taraftan tababetin belli alanları var ki, son derece belirsiz sınırlar ile tanımlanmışlardır, ya da tanımlanmaya çalışılırlar. Hastalığın tanımı değişir, tedavi yaklaşımları değişir ve yapılan uygulamalar “kanıta dayalı tıp” dediğimiz kesinliği kanıtlanmış uygulamalar değildir.

Jinekoloji açısından “Kadın da Cinsel Ağrı Bozuklukları”da böylesi alanlardan biri.

İlişki sırasında ağrı ile gelen kadında “acı”nın kaynağı organik bir bozukluk mu, yoksa psikolojik kökeni var mı anlamak zordur. Bazen, belli bir süreç sonunda, her ikisinin de olduğunu anlar ve şaşırırsınız. Oysa cinsellik söz konusu olduğunda, bu işlerle iştigal eden doktorun şaşırmamayı öğrenmiş olması gerekir ama insan yine de “bu kadar da olmaz ki” der.

Ve böylesi mulak, etik açıdan tehlikeli, tedavi bağlamında neyi kimin nasıl yaptığının pek de belli olmadığı ve “iyileşme” kavramının bile tartışılabileceği bir konu da “kalıp” haline gelmiş ama alt yapısı olmayan, bir anlamda şehir efsanesi söylemler ortalıkta dolaşır, sonunda internetin hakimiyetindeki günümüz dünyasında bir süre sonra “gerçek” ve “dogma” birbirine karışmaya başlar.

“Kültürümüzde var olan cinsel eğitimsizlik, kadınların kendi cinsel organlarını tanımamaları, bekâret kavramına verilen abartılı önem…” diye devam eden, cinsel ağrı bozukluklarının nedenini açıklamaya yönelik kalıp cümleler internet denilen bilgi çöplüğünde her daim karşınıza çıkacaktır.

Kültürümüzde “cinsel eğitimsizlik” olduğunu kabul ederken, batı toplumlarında da öylesi müthiş bir eğitim olduğunu düşünmüyorum. Evet, onlarda cinselliği deneyimlemek daha “kolay” olabilir ama bu durumu “eğitim” olarak nitelemek ne kadar doğru, soru işareti. Unutulmamalı ki, “Kamasutra”, “Doğu”nun yaratıcı zekasının ürünüdür 🙂
En sevdiğim dogma ise; “Vajinismus (Vaginismus) batılı toplumlarda görülme oranı yüzde 1 civarında iken, kızlığın çok önemli olduğu kültürlerde ve doğu toplumlarında ise bu oran yüzde 10’a varmaktadır.”cümlesidir ki, konu ile ilgili iseniz bu kalıp, copy/past cümleye internet sitelerinde mebzul miktarda rastlamanız mümkün.

Ne kadar net oranlar değil mi? Bizler de 10 kat görülüyormuş, nedeni de kızlık zarıymışşş…
Gerçekten öyle mi? Vajinismus (Vaginismus) nedeni ile kliniklere başvuran hastaların genital bölgeleri ile ilgili “bilgisizlik”lerini tüm topluma mal etmek, bu durumu “tutucu toplum”, “kızlığa verilen önem”, “dini baskı” gibi söylemlerle açıklamak ne kadar doğru? Bu söylem koocamannn soru işaretleri taşıyor bu gariban kulunuza gör.

Başka bir önermede bulunsam ve Vajinismus (Vaginismus) hastalarının genital bölgelerine olan “ilgisizlikleri” ve dahi “bilgisizlikleri”, tutucu yetiştirme, doğu toplumu olmak, dini söylemlerden değil de, hastalığın alt yapısını oluşturan psikofizyolojik dinamiklerin etkisi ile gelişen ve hastanın tüm yaşamını etkileyen davranış kalıplarından kaynaklanıyor desem?
Ne dersiniz??

Mayıs 2013 “Amerikan Psikiyatristler Derneği” DSM V’i yayınladı ve “Vajinismus (Vaginismus)” terimini kaldırdı. “Bitti, artık bu tanımlama kadük oldu” dedi. Tabii yüzlerce yıldır bir kere alışmışız “Vajinismus (Vaginismus)” demeye bu nedenle kaldırdım demekle olmuyor ancak artık akademik lakırdılar geveler, yazarken Vajinismus (Vaginismus) yerine “Genito-Pelvik Acı/Penetrasyon Bozukluğu” gibi insanın yazarken bile zorlandığı diğer taraftan temelde cuk oturan bir terim yazmanız gerekiyor.
Anlayacağınız hem tanım değişti hem de neden sonuç ilişkisi bağlamında benim açımdan “doğu toplumlarında daha sık” görülmüyor!!

Birazdan sizlere her satırı tarihsel gerçek olan ilginç 200 yıllık bir öykü anlatacağım. Okuduğunuzda şaşıracak ve neden tanımların defalarca değiştiğini, neden “doğu toplumlarında sık görülür” muhabbetine inanmadığımı anlayacaksınız. En azından böyle bir ümidim var 🙂

1. Ahh şu tanımlar ve tanımlamalar: Disparonia, Vulvodinia, Vajinismus (Vaginismus), Vulvar Vestibulitis Sendromu (VVS)
“Disparonia” terimi ilk olarak, 1874 yılında askeri doktor olan Robert Barnes tarafından “ağrılı cinsel ilişki”yi tanımlamak amacıyla kullanılmıştır. Günümüzde de bizler sıklıkla kullanıyoruz. Diğer taraftan biz jinekologlar için hastanın ilişki sırasında ağrı duyması, yumurtalık iltahabı, çukulata kisti gibi problemlerin bir belirtisi olarak algılanır.

Oysa burada bahsedeceğim ilişki sırasında ortaya çıkan “ağrı bozukluğu”nun özelliği; psikososyal ve aynı zamanda organik kökenli bir problem olması ama yukarıda adı geçen ve benzer jinekolojik problemlerden kaynaklanmamasıdır.

Sonuçta “cinsel ağrı bozuklukları” adı altında birazdan okuyacağınız ve neredeyse 200 yıllık süreç içinde yaşananlar, hem Vajinismus (Vaginismus) hem de ilişki sırasında ağrı (disparonia) ile ilgilidir. Ve her ikisi de temelde “psikofizyolojik” yani hem fizyolojik, hem de psikolojik kökeni olan problemlerdir (31).

“Disparonia” terminolojisi kullanıldığında, yayınlarda sıklıkla “disparonia/VVS” şeklinde ifadeye rastlarsınız. VVS, “vulvar vestibulitis sendromu”nun kısaltmasıdır ve şiddetli disparonianın özel bir alt formudur. Tüm disparonilerin %50’sinde saptanır. Aslında Vulvodini ve onun alt grubu ile ilişkilidir.

Bundan 2 yıl kadar önce yine bu mecrada “O benim yiğidim, gazim, kahramanım, ona nasıl hayır derim” başlıklı gerçek bir öykü paylaşmıştım. Öyküde anlatılan hastalık vulvar vestibulitis sendromuydu. İsterseniz linki tıklayarak tekrar okuyabilirsiniz. VVS hakkında detaylı bilgiyi de içeriyor. (https://www.suleymanakhan.com/o-benim-yigidim-gazim-kahramanim-ona-nasil-hayir-derim/)

Sizlerin bu bağlamda bilmeniz gereken önemli nokta Vajinismus (Vaginismus) ve VVS birbirlerini tetikleyen ve tanı aşamasında karışabilen patolojiler olmasıdır. Aslında hangi hastanın VVS hangisinin Vajinismus (Vaginismus) olduğu yüzlerce yıldır tartışılmaktadır.
İşte tam da bu nedenle DSM V’de kadında cinsel ağrı bozukluklarının “Genitopelvik Acı/Penetrasyon Bozukluğu” başlığı altında yeniden tanımlaması ve konuyu anlamak açısından cinsel ağrı bozukluklarının yaklaşık 200 yıla yayılan ilginç tarihinde kısa bir yolculuğa çıkmak çok uygundur.

2. Jinekolojinin Babası; J.Marion Sims
J.Marion Sims 19.yy’ın ortalarında, önce Alabama sonra New York’da akademik araştırmalar yapan ancak bazı etik sorunlar ile karşılaştığı için kişiliği üzerine hala tartışmalar yaşanan, fakat tarihe bakıldığında, gerek Amerika gerek dünya açısından jinekoloji alanındaki en önemli isimlerden biridir.

Günümüzde kullandığımız ve siz hastalarımızın asla hoşlanmadığı jinekolojik muayene aletlerinin önemli bir kısmı Sims’in buluşudur. Ama O’nu önemli kılan esas neden; çok özel bazı ameliyat tekniklerini geliştirmiş olmasıdır. Sims’de bahsederken artık tarihe mal olan ve onun adı ile anılan, vezikovaginal fistül hastası (*) 3 kadından bahsetmek gerekir: Anarcha, Betsy ve Lucy.

Sims, her 3’üde afrika-amerikalı olan bu kadınları fistüllerini düzeltmek için tam 6 yıl boyunca ameliyat etmiş. Bu sırada bakmış rutin dikiş materyalleri işe yaramıyor onların yerine gümüşten özel dikiş materyelleri üretmiş, ameliyatlarında kullanmış ve 6 yıl sonunda kadınları tedavi etmeyi başarmış.

Ancak Sims bu ameliyatlar sırasında onca zaman hiç anestezi kullanmamış. Bu 3 kadını anestezi vermeden farklı teknikler deneyerek sürekli ameliyat etmiş. Sonunda başarılı olmuş ama beyaz kadınları ameliyat ederken tam tersine her seferinde anestezi kullanmış. Ayrıca bu özel ameliyatlara ait teknikleri anlattığı kitabında kadınların hepsini beyaz olarak resmetmiş.

Anlayacağınız hem onca eziyet çek ve yazılan kitapta adın geçmesin, hem de “beyaz” kadınlar olarak resmin yapılsın. Tam da iç savaş ve sonrasına denk gelen bu süreçte ülkesinde çok fazla eleştirilen Sims kendi anlatımı ile; ülkesindeki sivil savaştan ve yaşadığı bazı “politik problemler”den uzaklaşmak amacıyla Fransa’ya, Paris’e yerleşmek zorunda kaldı.

Sims başarılı bir jinekolog olarak Paris’de de boş durmadı, uzun yıllar burada Napoleon III’ün yanında doktor ve jinekolog olarak çalıştı. Hatta çalışmaları nedeniyle “Legion d’Honeur” nişanına layık görüldü.
Sartin 2004 yılında Sims hakkında yazdığı makalede; “O, aynı anda hem bulunduğu zamanda, hem de o zamanın çok ötesinde biriydi” diye yazmıştır.

3. “Tüm vücudu aralıklı kaskatı kesiliyor ve titriyordu”
1861 yılında J.Marion Sims ilk kez “Vajinismus (Vaginismus)” terimini kullanıldı.
Sims’in ‘’Vajinismus (Vaginismus)’’ terimini kullandığı ve edebi açıdan da dikkat çekici olan yazısı ilk olarak 1861 yılında Londra’da “Obstetrical Society”de okundu, yayımlandı. Sims’in anlatımı gerçekten etkileyiciydi:
“Kadının hikayesindeki en belirgin şey, çeyrek yy evli olmasına rağmen hala bakire kalması gerçeğiydi. Bu olguyla ilgili araştırmamda vajinal muayene tümüyle başarısız oldu. Vajina ağzına hafifçe dokunma çok yoğun tepkiye neden oluyordu. Sinir sistemi büyük bir karmaşa içindeydi; genel bir kas gerginliği vardı. Tüm vücudu aralıklı kaskatı kesiliyor ve titriyordu.
Çığlık çığlığa haykırıyor, gözleri çılgın gibi parlıyordu. Yanaklarından yaşlar süzülürken terör ve can çekişmeyi andıran görünümü çok acınacak haldeydi. Fiziksel acısının tüm bu dış yansımalarına rağmen metanetliydi, muayene sedirinde kalarak çaresiz durumu için bir umut varsa vazgeçmemem için yalvarıyordu.
Tüm gücümle birkaç dakika bastırmanın ardından parmağımı vajina içine birkaç saniye sokabildim, ancak ilerlemedi. Vajina içinde büyük bir direnç ve parmağın duyarlılığını azaltan sert bir kasılma vardı. Böylece muayeneyle ancak vajina sfinkterinde aşılması güç bir spazm olduğunu anladım.”

Yukarıdaki satırlar ilk okunduğunda, dinleyen tüm jinekologları etkiledi. Ve sonrasında “Vajinismus (Vaginismus)” terimi yerleşik biçimde kullanılmaya başlandı.

4. Paris’de Cinsel Ağrı Bozuklukları Üzerine Hararetli Tartışmalar…
Sims, 1867 yılında Paris’de çalışırken “Clinical Notes on Uterine Surgery” başlıklı kitabını yayınladı. Kitapta “Vajinismus (Vaginismus)”u “vaginal kas dokularındaki kasılma ile gelişen kızlık zarındaki aşırı duyarlılık” (**) cümlesi tanımladı. Daha önemlisi tedavisinin sadece ve sadece cerrahi olabileceğini savundu.
Ancak, özellikle Fransız meslektaşları bu kadınların eşlerinde de problem olabileceğini hatta çiftin belki de “çift olmak” istemediğini iddia ederken, cerrahi seçeneğinin yanlış olabileceği üzerinde durdular. Sims ise buna kesinlikle karşı çıktı.
Notlarında klasik egosu yüksek bir cerrah olarak şöyle yazdı: “Churchill ve Debout kesinlikle yanılıyorlar ve ben haklıyım”

Diğer taraftan Sims’in “Vajinismus (Vaginismus)” olarak tanımladığı patolojik tablo Fransa’da uzun yıllardır doktorların bildiği ve üzerinde tartıştığı bir konuydu. Aslında kadında genital bölgede cinsel aktivite sırasında ortaya çıkan ağrı, 1834 yılından beri Fransa’da Lisfranc, Hervez de Chegoin, Debout ve Michon gibi jinekologlar tarafından araştırılmış, modern duyarsızlaştırma tekniklerinde kullanılan aparatlara bezer aletler ile tedavi edilmişti. Bu nedenle Sims’in cerrahi yaklaşımına karşıydılar.
Hatta Fransız jinekolog Eugene Labbée şöyle yazmıştı: “Amerika’lı Sims kendinden çok emin: Vajinismus (Vaginismus) Broadway’de William’s caddesine yakın bir yerde doğmuş!!”

İlginç değil mi? Bizdeki internet sitelerinde hala doğu toplumlarında acayip fazla diye geyik çevrilirken, 200 yıl önce Fransa’da konu hakkında düzeyi oldukça yüksek akademik tartışmalar yapılıyordu.
Gerçektende Sims’den tam 20 yıl önce 1842 yılında Jacques Lisfranc tarafından yazılan jinekolojik cerrahi kitabında “Kadın genital bölgesindeki aşırı duyarlılık” başlıklı bir bölüm vardı ve Lisfranc bu bölümde vulvanın aşırı hassasiyeti ile vaginal spazm arasında doğrudan bir ilişki olduğunu iddia etmişti.

Ancak konu ile ilgili en önemli kitap, Felix Roubaud’nun kitabıdır. Roubaud’nun Sims’den tam 6 yıl önce 1855 yılında kadın ve erkekte kısırlığın tedavisi üzerine yazdığı kitap, Fransa’nın 19.yy’daki en önemli tıp kitabıydı. Roubaud’nun bu ünlü kitabındaki bölümlerinden birinin başlığı; “Vulva ve vaginanın nöraljisi (=sinir kökenli ağrısı)” idi.
Roubaud kitabında, infertilitenin önemli nedenlerinden biri olarak vulva ve vaginada ilişki sırasında ortaya çıkan ağrıyı göstermekteydi.

Diğer taraftan Roubaud 1872 yılında kitabının ikinci baskısını yayınladı. Bu baskıda konu ile ilgili bölümde Sims ve araştırmalarının etkisi net olarak görülüyordu ve büyüktü. Sıkça Sims’i ve çalışmalarını referans olarak gösteren Roubaud, aynı zamanda onu eleştirmekten de çekinmemişti.

Kitabının ikinci baskısında “kadında cinsel ağrı bozuklukları”nın karmaşık doğasını o günün şartlarında mükemmel biçimde kavradığını anlayabiliyoruz.
Roubaud kitabında Fransız meslektaşlarının psikolojik yaklaşımlarını benimserken, Sims’in cerrahi yaklaşımını değerlendiriyor ve olgular arasında fark olduğunu,

Vajinismus (Vaginismus) hastalarının hepsinin aynı biçimde değerlendirilmemesi gerektiğini vurguluyordu.
Şöyle yazmıştı: “Bazıları için Vajinismus (Vaginismus) ruhsal yönü olmayan organik bir lezyon. Bazıları için ise ruhsal bir problem, vajinanın spazm ile seyreden nevrotik bozukluğu”
Roubaud; her ikisi de benzer belirtilere neden olan ama tedavileri belli noktalarda örtüşse bile bir kısmında asla cerrahi müdahale yapılmaması gereken hastalardan bahsediyordu.

Psikiyatri biliminin olmadığı bir dönemde Roubaud konuyu son derece güzel özetlemişti.

Sims dahil farklı araştırmacıların cinsel ağrı bozukluklarına yaklaşım ve tedavi konusunda içine düştükleri çelişkinin nedeni; aslında, yüzyıldan uzun süre sonra bizlerin ancak kavrayabildiği, “provoke vulvodini” yani vulvar vestibulitis sendromu ile Vajinismus (Vaginismus) ayırımından kaynaklanıyordu ve Roubaud, belirtileri kimi zaman karışsa ve hatta beraber görülseler bile, temelde iki farklı sorunun var olduğunu anlamış, savunmuştu.

Sims’in cerrahi yönteminin son derece kanlı ve zor olduğunu vurgulayan Roubaud, bazı olgularda işe yaramadığını yazmıştı. Ama cerrahi yöntemi tamamen dışlamamıştı. “Tüm tıbbi yöntemler denendikten sonra başarılı olunamaz ise uygulanabilecek bir yöntem” olarak kitabında bahsetmişti.
Bizim yıllar sonra geldiğimiz noktayı 1872 yılında vurgulayan bilim adamının söylediklerine yüzyıldan fazla zaman sonra çok az bilimsel veri ekleyebildik.

5. Freud’lu yıllar
Nedendir bilinmez, jinekologların konuya ilgisi zaman içinde azaldı. 20yy’ın başında Sigmund Freud’un modern psikiatriyi kurmasından ve Vajinismus (Vaginismus) dahil pek çok konuda kendi teorilerini geliştirmesi sonrasında, jinekologların konuya ilgisi azaldı ya da azalmasa bile en azından tarih sahnesinden çekildiler.
Freud cinselliğin puberte ile değil çocukluktan hatta doğumdan itibaren başlayan, insan kişiliğini doğrudan etkileyen ve yaşam boyu sürekli gelişen bir süreç olduğunu gösterdi. 1905 yılında “Libido Teorisi”ni ile sürdü. Zihinsel süreçlerin sadece “bilinç” kavramı ile açıklanamayacağını iddia eden Freud, insanın en büyük yoksunluğunun “sevgi” kavramı olduğunu, yaşam boyu arayışının temelini oluşturanın da “sevgi”yi aramak olduğunu ifade etti. Böylece psikanaliz açısında önemli iki ilke ile kişinin nevrotik davranışlarının altında yatan nedenleri açıklamaya çalıştı: Haz ilkesi ve gerçeklik ilkesi.
Haz ilkesine göre, organizmanın amacı daima hazza ve doyuma ulaşmaktır. Doğuştan itibaren var olan bu yönelme engellenmeye dayanamaz. Çocuklukta çok baskındır, yaş ile azalır, “kontrol altına” alınır ama asla tümüyle yok olmaz. Oysa sosyal varlık olan insanoğlu gerçeklik ilkesine göre hazza olan yönelmesini dış gerçeklere göre şekillendirir ve kontrol altına alır. Bu mekanizma sonradan gelişir. Hazza yönelme gibi doğuştan itibaren yoktur.

Yukarıda kabaca anlatmaya çalıştığım ve Freud tarafından 20yy başında modern psikiatrinin temelini oluşturmak için kullanılan kuramlar, yıllar boyu kadın cinsel ağrı bozukluklarının tedavisini de yönlendiren ana söylemler oldu.

6. Ellis ve Kinsey ile değişen bakış açıları
Freud cinsellik ile ilgili semptomların sadece kişinin bilinç dışı çatışmalarının bilinç düzeyine yansıyan basit belirtileri olduğunu savunuyordu. Ancak Freud’un bu “basit” yaklaşımı, 2 bilim adamının araştırmaları ve yayınladıkları eserler ile gelişti, insanoğlunun cinselliğinin karmaşıklığını daha iyi anlamamızı ve belli oranda olsa da kavramamızı sağladı: İngiliz Henry Havelock Ellis (1859–1939) ve Amerikalı Alfred Kinsey (1894–1956).
Her ikiside, insan cinselliği ile ilgili yerleşik fikirleri, ön yargıları değiştirdiler.

Ellis 1897–1928 yılları arasında altı bölümden oluşan “Studies in the Psychology of Sex”i yayınladı. Kitap 20.yy’ın başında otoriteler tarafından fazlasıyla müstehcen bulunduğu için tıp eğitimi dışında okunması 1935 yılına kadar yasaklandı. Kitapta, insanın cinselliği ile ilgili çok temel bazı noktalar ilk olarak yer aldı.
Cinselliğin içgüdüsel olduğunu ilk olarak Ellis iddia etti. Yine homoseksüelliğin anne karnında başlayan bir süreç sonunda geliştiğini ve bu nedenle “tedavi” edilemeyeceği savı da ilk olarak Ellis tarafından ileri sürüldü. Ellis kadın cinselliğini, erkek cinselliğine göre “çok daha karmaşık” ve “derin” olarak tanımladı.
Kinsey ise Amerika’da ilk olarak toplumsal temelde kadın ve erkek cinselliğini araştırdı. Araştırmaları; Amerika’da kadınların %60’dan fazlasının kendisini tatmin ettiğini, %50’den fazlasının evlilik öncesi bir şekilde cinselliği deneyimlediğini gösterdiği için tam bir şok etkisi yarattı ve uzun süre tartışıldı.

7. Masters ve Johnson ile Cinsel Terapi Zamanı
1950 ve 1960’larda davranışsal tedavi ön plana çıktı. Psikoseksüel sorunların altında yatanın çocukluktan kaynaklanan öğrenilmiş anksiyöz cevap olduğu savı ile terapistler hastalarına “aversiyon tedavisi” uyguluyorlardı.
1960’ların cinsel özgürlüğün keşfedildiği, Beatles’ın dünyayı kasıp kavurduğu günlerinde Masters ve Johnson ilk olarak insan vücudunun cinsel uyarıya karşı verdiği fizyolojik cevabı ve bu cevabın fazlarını bilimsel bazda “Human Sexual Response, 1966” başlıklı kitaplarında gösterdiler. Ancak esas başarılarını psikoseksüel problemleri hızlı, yoğun, bilişsel ve davranışsal yöntemler ile çözdükleri pragmatik tedaviye borçlular. Dolayısıyla Masters ve Johnson isimleri “Cinsel Terapi” ile eş anlamlı kullanılmaya başlandı.
1970’de yayınladıkları kitaplarında cinsel terapinin temellerini anlattılar ve cinsel terapinin temelde başarılı olduğu problem “Vajinismus (Vaginismus)”du. Takiben Helen Kaplan Vajinismus (Vaginismus) tedavisinde Masters ve Johnson’ın kullandığı yöntemi geliştirdi ve sistemik desensitizasyonu bu yönteme ekleyerek başarı oranını arttırdı.
Gördüğünüz gibi 160 yıl önce Sims ve Roubaud gibi jinekologların düşündükleri, tartıştıkları, üzerine kitaplar yazdıkları cinsel ağrı bozuklukları ve bu bağlamda Vajinismus (Vaginismus) tedavisi 20yy’ın önemli bir kısmında psikiatristler tarafından ele alındı ve tedavi edildi.

8. Yaşam Döngüsünde, “zamanlama” herşeydir.
Tarihsel süreçler, özellikle akademik bağlamda, kimi zaman çok acımasız olabiliyor. Masters ve Johnson’ın on binden fazla cinsel epizod izleyerek 1966 yılından itibaren bulgularını yazmaları ve “cinsel terapi”nin dünyada çok ses getirmesi ile psikoseksüel bozuklukların tedavisinde kullanıldığı süreç sırasında Kanada’da jinekolog John Lamont Vajinismus (Vaginismus) tedavisi ile ilgileniyordu.
Lamont’un onlarca Vajinismus (Vaginismus) hastası gördükten sonra dikkatini çeken en önemli nokta; tüm hastaların aynı olmaması ve bazı hastalarda kaçınma reaksiyonunun çok daha yüksek saptanmasıydı. Aversiyonu (kaçınma reaksiyonu) fazla olan olgularda, pelvik taban kaslarındaki spazm çok daha abartılı oluyordu. Buradan hareketle Lamont Vajinismus (Vaginismus) olgularını pelvik taban kaslarındaki kasılma ve kaçınma reaksiyonlarına göre evrelendirdi. 1972 -1978 yılları arasında tedavi ettiği 80 Vajinismus (Vaginismus) olgusunda kendi bulduğu evrelendirmeyi kullandı ve Am.J.Obstet and Gyn.’de yayınladı.
Ancak yukarıda da vurguladığım gibi tarihsel bağlamda zamanlama kötüydü. Zaman, “cinsel terapi” zamanıydı ve Lamont’un sınıflandırması çok az kişinin dikkatini çekti.

9. DSM’ler ile ilk kez cinsel ağrı bozukluklarının sınıflanması…
Cinsel ağrı bozuklukları ile ilgili bu gelişmeler sürerken, Amerikan Psikiatristler Derneği psikiatrik hastalıkları sınıflamak ve diğer tıbbi disiplinlerle beraber ortak bir platformda değerlendirmek amacıyla ilk olarak 1952 yılında DSM sınıflamasını “diagnostic and statistical manual of mental disorders” yayınladı. Günümüze gelindiğinde bu ilk DSM, sonraki sınıflamaların taslağı olarak değerlendirilebilir.

Cinsel ağrı bozukluklarının çok detaylı biçimde ele alınması ise ilk kez 1994 yılında yayınlanan DSM-IV ile oldu. Bu sınıflamada cinsel ağrı bozuklukları başlığı altında 3 temel patoloji belirlendi: disparonia, Vajinismus (Vaginismus) ve diğer cinsel ağrı bozuklukları.
DSM IV’de disparonia: “Kadında cinsel ilişkiye yineleyici biçimde ya da sürekli olarak eşlik eden genital ağrının olması”, Vajinismus (Vaginismus) ise “Vaginanın dış üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek ve yineleyici bir biçimde ya da sürekli istem dışı kas spazmının olması.” şeklinde tanımlanıyordu.

Ancak zaman içinde sınıflama içinde yer alan tanımlamalar yetersiz olarak değerlendirildi. Vajinismus (Vaginismus) ile ilgili yapılan tanımlamanın çok yüzeysel ve hastaların tümünü kapsamaktan uzak olduğu eleştirileri yöneltildi. Özellikle kimi hastalarda her iki problemin yani disparonia ve Vajinismus (Vaginismus)un iç içe geçmiş problem olarak doktorun karşısına çıkması nedeniyle bu tanımlamalar yetersizdi.

10.  Vulvar Vestibulitis Sendromu ”(VVS) ve Tanı Kriterleri
Tüm bu süreç içinde biz jinekologlar da boş durmadık. 1984 yılında E.G.Frederich J.Rep.Med.’de 86 olguluk bir seri yayınlayarak “vulvar vestibulitis sendromu”nu (VVS) ve tanı kriterlerini tanımladı. Vulvanın hiperestezisi ve farklı isimlerle yüzyıllardır bilinen bu hastalık, ilk olarak tanı kriterlerine kavuştu. 1991 yılında ise ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) tarafından Frederich’in 3 temel tanı kriteri ile vulvanın hastalığı olarak kabul edildi.

Eleştirel bir gözle bakarsak, 1994 yılında yayınlanan DSM IV kriterleri, VVS görmezden gelerek önemli bir detayı kaçırmış oldu. Ancak konu ile ilgili ekoller, süreç içinde eleştirilerini akademik makaleler ile yayınlamaya ve araştırmalar ile desteklemeye başladılar.

Özellikle Kanada’da cinsel ağrı bozuklukları ile ilgilenen farklı üniversitelerden ve farklı disiplinlerden (psikiatrist, psikolog, jinekolog vs.) Bergeron, Binik, Khalifé, Pukall gibi akademisyenler oldukça ağır eleştiriler yönelttiler.
Kanadalı araştırmacıların en önemli eleştirileri DSM IV’de yer alan ve yukarıda kısaca bahsedilen disparonia ve Vajinismus (Vaginismus) tanımları sırasında bahsedilen “ağrı” kavramının bilinen “ağrı” modalitelerinden farklı olarak değerlendirilmesiydi.

Gerçekten de Vajinismus (Vaginismus) ve disparonia DSM IV’de ilk olarak “cinsel ağrı bozuklukları” olarak sınıflandırılmış olmalarına rağmen, tanımlamaları okuduğunuzda, sadece cinsel aktivite sırasında ortaya çıkan ve farklı bir tür ağrı şeklinde sınıflandırıldığı düşüncesi ağır basmakta, üstelik Vajinismus (Vaginismus) tanımına bakınca tek sorun vagina ilk 1/3 kısmındaki kas spazmı ve buna ikincil gelişen ağrıymış gibi algılanmaktadır. Oysa yeni tanımlaması ile “genitopelvik ağrı bozuklukları”nın temelinde ağrı ve cinsellik arasında, son derece karmaşık psikofizyolojik bir süreçler bütünü bulunmaktadır.
Bu patolojik süreci Binik tek bir cümlede, son derece vurucu biçimde şöyle ifade eder: “Is the pain sexual or is the sex painful?” (Cinsel ilişki mi ağrılı, yoksa cinselliğin kendisi mi acı verici ?)

Binik ve arkadaşları başka bir makalelerinde bakış açılarını şu şekilde özetler:
“DSM IV’de bahsedilen cinsel ağrı bozuklukları, bilinen “ağrı bozuklukları”nın tamamen dışında, cinsel aktiviteye özel, diğer “ağrı”lardan tamamen ayrışan ama aynı zamanda sadece ağrı bozukluğu ile tanımlanan cinsel problemler olarak ele alınmaktadır. Bizim bakış açımıza göre; evet özellikle hele Vajinismus (Vaginismus) ve disparonia söz konusu olduğunda ilişki sırasında alevlenen ama aynı zamanda diğer “ağrı bozuklukları”ndan ayrışmayan ve benzer mekanizmalar ile harekete geçen ama diğer “ağrı bozukluklukları”nda olduğu gibi farklı psikolojik ve somatik problemlerin rol oynadığı patolojilerdir.”

11. Vulvodini (Vulvodinia) ve VVS ile ilgili Moleküler Çalışmalar
Ancak sorun sadece ağrının tanımlanması ve tipi hakkında değil, aynı zamanda cinsel ağrı bozukluklarının altında yatan farklı patolojiler ve bunları tetikleyen etiyolojik faktörlerle de ilgilidir. Vulvar vestibulitis sendromuna (VVS) ait fizyopatoloji 1990 yılından itibaren araştırıldı. Aloe 1993, Bohm-Strake 1999, Bornstein 2004 yılında yayınladıkları çalışmalar ile mast hücreleri ve onların up-regülasyonu sonucu vulvada nöronal hiperplaziye neden olduğunu gösterdiler.

Laboratuvar bazlı bu çalışmalar dışında VVS ve vaginimus ilişkisini ve birlikteliğini inceleyen pek çok araştırma yayınlandı. 2004 yılında Reissing ve Binik tanı aşamasında VVS ve Vajinismus (Vaginismus)un karışabileceğini gösterdikleri bir araştırma yayınladılar.

Hollanda’dan jinekolog Ter Kuile ise birincil Vajinismus (Vaginismus)ları değerlendirirken VVS’nun asla gözden kaçırılmaması gereken bir faktör olarak değerlendirdikleri bir araştırmayı 2005 yılında yayınladılar. Bu araştırmadaki bazı bulgularını, yine Hollandalı akademisyen van der Velde’nin 2001 yılında yayınladığı ve vaginismik olgularda genel savunma mekanizmalarının abartılı çalıştığını gösterdikleri araştırmasına dayandırdılar.

Önemli olarak 2000’li yılların başından itibaren psikiatristlerin ve jinekologların beraber çalıştığı akademik gruplar, konu hakkında 1960’lardan beri devam eden, Masters ve Johnson’ın ortaya koyduğu cinsel terapi kökenli tedavi yöntemlerinin dışına çıkan daha kısa sürede başarılı sonuçlar elde eden yöntemler kullanmaya başladılar.

2001 yılında İsrail’den Har-Toov ve arkadaşları VVS ve vaginismik reaksiyonun beraber görüldüğü olguların nasıl tedavi edileceğine dair ilk araştırmayı yayınladı. Ter Kuile ve arkadaşları ise 2008 yılında San Diego’da, takiben 2010 yılında Venedik’te kısıtlı sayıda olsa da, cinsel terapi dışında bir yöntemle başarıyla tedavi ettikleri olguları bildirdiler: “Therapist-aided exposure for women with lifelong Vajinismus (Vaginismus)”.
Ancak Ter Kuil’in bahsettiği ve bizim de kliniğimizde 2000’li yılların başında beri uyguladığımız bu yöntemi, 120 çift üzerinde başarı ile uygulayıp ilk olarak detaylandırarak yayınlayan 2006 yılında Tayvan’dan Jeng ve arkadaşları oldu.

12. Cinsel Ağrı Bozukluklarına Günümüzde Bütüncül Yaklaşım
Son 25 yıl içinde dünyanın farklı coğrafyalarından Vajinismus (Vaginismus) ve VVS olgularının tanı ve tedavisi ile ilgili gerek fizyopatoloji, gerek tedavi bağlamında pek çok araştırma yayınlandı. 160 yıldan uzun süre önce kadın cinsel ağrı bozukluklarının tanısı ve tedavisine dair yapılan tartışmalar ve Roubaud’nun mükemmel klinik deneyimi ile farkına vardığı ama bilimsel bağlamda ortaya koyamadığı iki farklı patolojinin, Vajinismus (Vaginismus) ve VVS’nun, nasıl iç içe geçmiş, birbirini tetikleyen problemler olduğu onlarca yıl süren laboratuvar ve klinik araştırmalar sonunda anlaşılmaya başlandı.

Hala bilmediğimiz çok şey var ve yüzyıldan fazladır devam eden yolculuğumuz devam edecek gibi görünüyor. Ama en azından artık DSM IV’de bahsedilen ve son derece yüzeysel tanımlamalar DSM V ile geride kaldı. DSM V’de cinsel ağrı bozuklukları tanımı ve onun alt grupları olan Vajinismus (Vaginismus) ve disparonia akademik bağlamda artık yok. Onun yerine daha bütüncül bir yaklaşım ile “Genitopelvik Acı/Penetrasyon Bozukluğu” terminolojisi getirildi ve kullanılmaya başlandı.

Sanırım tarihçeyi psikolog olmasına rağmen uzun süren bu tarihsel süreci ve geldiğimiz noktayı çok güzel özetleyen Binik’in cümleleri ile bitirmek uygun olacak:
“50 yıl önce “ağrılı cinsel ilişki şikayeti ile bize başvuran bir kadını, psikoseksüel davranış modeli ve ilişkilerine odaklanarak “cinsel terapi” ile tedavi ederdik. Ama bu gün geldiğimiz noktada birikimlerimiz doğrultusunda bu yaklaşımın sınırlarını keşfettik. Çıktığımız yolculuk bizi “cinselliği” sorgulamaktan “ağrı”yı sorgulama noktasına getirdi. Artık cinsel ağrı bozuklukları tedavisi; “cinsel terapi “ kavramından “ağrı yönetimi” kavramına doğru değişmiş, fizik tedavinin, jinekolojik cerrahinin uygulandığı tek boyutlu klinik uygulamalardan, tedavinin kişiselleştirildiği mültidisipliner yaklaşımın ön plana çıktığı bir noktaya gelmiştir.”

Kıssadan hisse
Cinsel ağrı bozukluklarının temelinde yatan problemleri coğrafi kimi söylemlerle anlamlandırmaya çalışmanın kolaycılığa kaçmak ve boşa kürek çekmek olduğuna inanıyorum. Cinsellik son derece kişiye özel olmasına rağmen insan ilişkileri ve bu bağlamda yaşanan sorunlar tüm coğrafyalarda aynıdır. Bunun en önemli nedeni insana, onun doğasına dair son derece temel bir güdü olmasından kaynaklanır.

*Vezikovaginal fistül: Normal Doğum ya da ameliyat sırasında ortaya çıkan komplikasyon sonucu idrarın vagenden gelmesi.
** Meraklısına cümlenin orjinali: “vaginal sfinkterin spazmotik kasılmaları ile gelişen himenal hiperestezi”

Kaynakça
1. Cryle P. Vajinismus (Vaginismus): a Franco-American story. J Hist Med Allied Sci. 2012 Jan;67(1):71-93.
2. van Lankveld JJ, Weijmar Schultz WC, Binik YM at all. Women’s sexual pain disorders. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):615-31.
3. Watts G, Nettle D. The role of anxiety in Vajinismus (Vaginismus): a case-control study. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 1):143-8.
4. Dogan S. Vajinismus (Vaginismus) and accompanying sexual dysfunctions in a Turkish clinical sample. J Sex Med. 2009 Jan;6(1):184-192.
5. Harlow BL, Stewart EG. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? Journal of the American Medical Women’s Association. 2003; 58(2): 82-88.
6. Bradford J. The management of chronic vulval discomfort in Australia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002 Aug;42(3):318.