Küçücük Fıçıcık İçi Dolu Turşucuk, Dermoid Kist üzerine

2243

dermoid kist Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

“Evet” dersiniz “İçinde saç falan var”.
Hasta anlamaz gözlerle bakar ve daha bir önceki cümleyi hazmedememişken, “Bazen içinden diş ya da kafatası çıkıyor, kafatası çıkarsa yumurtalıktan zor ayrıldığı için açık cerrahiye geçmek gerekir” cümlesi ile iyice dağılıp ne oluyoruz, nasıl bir yumurtalık kistiymiş bu diye soran gözlerle doktora baka kalır.

Küçücük fıçıcık içi dolu turşucuk. Çocukluğumuzda ilk öğrendiğimiz bilmecelerden biridir. 5-6 yaş gibi bir birimize sormaya başlar, muzip gözlerle arkadaşımızın cevabı vermesini bekleriz.
Dermoid kist denildiğinde aklıma hep bu bilmece ve çok sevdiğimiz ameliyat hemşiremiz Müfted gelir 🙂
Jinekolojinin sihirli dünyasına girip dermoid kistler tanıştığımdan beri bilmecenin cevabı benim için “dermoid kist”, namı diğer “matür kistik teratom”dur.
Müfted hemşire’ye gelince, hani bazılarımız vardır, şeftali tüylü diye dokunamaz içi gıcıklanır işte dermoid kistlerde Müfted’de öylesi bir his yaratır. Hatta daha kötüsü dermoid kist ameliyatlarında kist açıldığında içinden çıkan saç, kıl ve yağ “öbekleri”ni görünce midesi bulanır, “içim kalkıyor der”Bizlerde dermoid kist ameliyatlarından mümkünse onu azad ederiz 🙂
Gerçekten de bu kistlerin içinden saç, kıl, yağ öbekler, diş ve hatta kafa tası, kıkırdak çıktığını görürsünüz. Teratom sınıfındandır, Yunanca “canavar tümör” demektir ve içinden çıkanlara bakınca adını fazlasıyla hak ettiğini söyleyebiliriz smile ifade simgesi.

Oldum olası ilgimi çekmişler hatta sevmişimdir içinden envai çeşit “garip”liğin çıktığı bu yumurtalık kistlerini. Ancak yumurtalıktan çıkanla ile diğerlerini ayırmak gerekir. Bununla ilgili en güzel makalelerden biri Medscape’de 27 Ocak 2014’de yayınlandı.

Bu derlemenin girişinde: “Jinekologlar ve genel patologlara sorarsanız dermoid kistlerin over kaynaklı iyi huylu kist yapısında tümörler olduğunu söylerlerken, beyin cerrahları dermoid kistlerin beyin/omurilikte ortaya çıkan doğumsal (konjenital) kistik yapılar olarak tanımlayacaklar, dermatologlar ise ciltteki dermoid kistler için “sıklıkla” doğumsal diyeceklerdir” cümlesi ile yazarlar, disiplinler arası ve tabii ki etiyolojik farklılıkları vurgularlar.

Hasta sıklıkla anlayamaz nasıl olup da yumurtalığında içinde uzun saç, kıl, yağ öbekleri ve dahi diğer keratinize dokuları barındıran bir kistin olduğunu. İnsanoğlu anne karnında 3 farklı embriyolojik yapraktan, tabakadan oluşur.
Bu üç embriyolojik yaprak sırasıyla: Endoderm (iç) mezoderm (ehh işte orta diyelim) ve ektodermdir (dışta yer alan). İşte bu embriyolojik dokular, bir şekilde üreme hücrelerini barındıran dokunun içinde ki, kadın için bu doku yumurtalık oluyor kalıntı şeklinde bulunabilirler.
Ve bu “kalıntılar”, embriyolojik doku parçaları, kendince insan oluşturmaya çalışır. Ama sadece en kolay “yapılabilen” parçaları oluşturma yeteneğine sahiptirler, saç, kıl, kıkırdak gibi “keratinize” dediğimiz doku parçalarını.

Milyon dolarlık soru ise kalıntıların ne zaman ve hangi “sinyal” ile harekete geçtiğidir. Hala bilmiyoruz. Dolayısıyla kimi zaman yeni doğan bebekte, kimi zaman 60 yaşında hastada görebilirsiniz. Belki de tüm kadınların yumurtalıklarında bu kalıntılar var ama ama uyur durumdalar.

Akademik lakırdılara bakarsanız, çalışmalar yumurtalık kaynaklı dermoid kistlerin, yumurtalıklarda bulunan germinal hücrelerin aberan (anormal diyelim :-)) mayoz bölünmesi sonucu ortaya çıktığını göstermektedir (2). Sorun, bu anormal hücre bölünmesini tetikleyen patolojik sinyallerin ne zaman ve nasıl ortaya çıktığının hala bilinmiyor olmasıdır.

Hani annelerin falan “adetle atarsın canım o kisti” dediği basit kistler vardır. İşte biz bunlara corpus luteum ya da follikül kistleri diyoruz. Basittirler. Doğum kontrol hapı kullanın kullanmayın 3 ila 6 ayda gerileyip ortadan kalkarlar, “adetinizle atarsınız” 🙂
İşte bu basit kistleri dışlarsanız yumurtalık kaynaklı iyi huylu tümörlerin %33’ü dermoid kisttir. Acayip sık görülürler. Kötü huylu olanları da hesaba katarsanız tüm yumurtalık tümörlerinin %20-25’i dermoid kisttir ki, sıkı oran.

Ama en önemlisi çocukluk ve genç kızlık döneminde en sık görülen yumurtalık tümörleri olmalarıdır. Aile sıklıkla panik içinde gelir. İyi huyludurlar. Evet küçük kızınız ameliyat olmak zorundadır ama ne olur merak etmeyin sonuçta yumurtalığı mutlaka korunur ve uygun cerrahi ile doğurganlığında problem çıkmaz :-). Sizin bilmeniz gereken yumurtalık alınmaz. Ameliyat nasıl yapılırsa yapılsın (açık ya da laparoskopik) olabildiğince fazla yumurtalık dokusu bırakılmalıdır.

Bunun tek istisnası var. Anne karnında saptanan ve yeni doğan döneminde torsiyone olan, kendi etrafında dönen yumurtalıklar. Ne yazık ki bu yumurtalıkları kurtarmak bu dönemde mümkün olmuyor.

% 50 – 60 hiç bir belirti vermezler. Belirti verirlerse sıklıkla kasık ağrısı ve karnın alt bölgesinde ağrı ile gelirler. Problem kendi etraflarında dönmeleri (torsiyone olmaları) ve şiddetli ağrıya neden olmalarıdır. Farklı yayınlarda %3 ile %11 arasında torsiyon sıklığı bildirilmiştir. Ortalama %6-7 diyelim üç beş oran için bir birimizi kırmayalım 🙂

Ahhh bu arada en çok sorduğunuz soruyu unutuyordum az daha: “Yırtılırlar mı doktor?” olayı. Tabi ki, ama serilerde %1’in altındadır. Aslında her iki komplikasyonu da (torsiyon ve yırtılma) önemli kılan gebelikte çok sık ortaya çıkmalarıdır.

Anlayacağınız, gebe kadında saptanan dermoid kistlerin yırtılma ve kendi etrafında dönme sıklığı çok fazladır. Dolayısıyla ilk 3 ay sonrası 14-20.gebelik haftaları sırasında gebe kadının ameliyat olması iyi bir seçenektir.

Kötü huylu olurlar mı? Ehhh sorunun cevabı “evet” ama olasılık son derece düşüktür. Dermoid kistin için kötü huylu bir tümör gelişecek ise bu durum 40 yaş sonrası kadınlarda görülen dermoid kistler için geçerlidir ve sıklığı %1’in altındadır.

Kesin tanı “yağ baskılı” kontrastlı (ilaçlı) magnetik rezonans (MR) görüntüleme ile konulur. Ultrasonografi de iyi bir seçenektir. Ancak bazı dermoid kistlerin yağ içeriği fazla olduğu için barsak içeriği ile sık karışırlar. Jinekolog tanıdan çok emin değil ise mutlaka MR istemelidir.
%15 civarında her iki tarafta olabilir ya da diğer yumurtalıktan uzun vade dermoid kist (matür kistik teratom) çıkabilir. Ameliyat edilen yumurtalıkta dermoid kistin tekrar edebildiğine dair yayınlar bulunmaktadır.

Ameliyat öncesi aile ve/ veya hasta kistin diğer yumurtalıkta uzun vadede ortaya çıkama olasılığına karşı mutlaka uyarılmalıdır. MR ile diğer yumurtalık da değerlendirilmiş böylece ameliyat sırasında sağlam yumurtalığa gereksiz kesi yapılmamış olur.

Tedavide bilmeniz gereken en önemli nokta yumurtalığın alınmaması gerektiğidir. Cerrahi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle böylesi bir talihsizlik yaşanabilir ama sonuçta nadir bir durumdur. Cerrahi nasıl yapılırsa yapılsın hedef daima yumurtalığı korumak ve olabildiğince doku bırakmaktır.

Tercih özellikle çocuk ve genç kızlarda laparoskopik cerrahi olmalıdır. Kist laparoskopik olarak çıkartılırken mutlaka kese içinde çıkartılmalıdır. Açık ya da laparoskopik ameliyat fark etmez, kist cerrahi sırasında patlayabilir. Önemli olan bu sırada batın içine dökülen yağlı içeriğin bol sıvı ile yıkanarak ortamdan uzaklaştırılmasıdır.

Sonuçta tedavi için cerrahi şarttır ve günümüzde yüz güldürücü sonuçları vardır.

Neyse bu sefer fazla “tıbbi” bir yazı olsa da, meşhur bilmecenin cevabını belki de sizin içinde değiştirmişimdir smile ifade simgesi.

Not: Bilmece demişken J.R.R. Tolkien’in 3 ünlü bilmecesini paylaşmazsam olmaz:
1.Bilmece:

“Menteşesiz, anahtarsız, kapaksız bir kutudur, İçinde altından hazine bulunur”

2.Bilmece:

“Asla nefes almaz ama canlıdır,
Ölü gibi soğuktur,
Asla susamaz ama deli gibi içer
Zırhın içindedir ama asla tıngırdamaz”

3. Bilmece

“Bu şey; kuşları, hayvanları, ağaçları, çiçekleri
her şeyi silip süpürür,
Çeliği ısırır, demiri kemirir,
Koca kayaları yemek gibi eritir,
Sultanları öldürür, şehirleri, en yüce dağları yener, bitirir”

Cevapları vermeyeceğim. Siz deyiverin gari 🙂 Sevgiyle kalın…

Kaynaklar
1. http://emedicine.medscape.com/article/1112963-overview
2. Sabol M., Car D, Musani V et. al The Hedgehog signaling pathway in ovarian teratoma is stimulated by Sonic Hedgehog which induces internalization of Patched. Int J Oncol. 2012;41(4):1411-1418.
3. Katz V.L. Benign Gynecologic Lesions In: Comprehensive Gynecology (5th ed). edited by Katz, Lentz, Lobo, Gershenson Mosby Elsevier Inc. 2007; 419 – 472 (Chapt 18). (Yazı da yer alan bilgiler bu kaynaktan alınmıştır).