Laparoskopik ve Histeroskopik Miyomektomi ( II )

0
819

Laparoskopik ve Histeroskopik Myomektomi ( II )

Histeroskopik Miyomektomi (Submüköz Myomların Histeroskopik Tedavisi)

Submüköz miyomlar (=rahim içi kavitede, endometrium olarak adlandırdığımız, halka anlatmak için “rahim içi doku” olarak tanımladığımız dokuyu iten myomlardır) anormal vaginal kanamanın en sık sebebidir. Eskiden bu myomları çıkarmak amacıyla rahime kesi yapmak zorundaydık. Bugün teknoloji sayesinde histeroskopi denilen yine bir anlamda laparoskopik sistemin uzantısı olan bir alet yardımıyla bu myomlar kadının batını (=karnı, karın içi) açılmadan çıkarılabilmektedir. Bu sistemde bir kamera ve elektrikli kesici aparattan oluşan ince bir alet (9 mm. kalınlığında operatif histeroskop-daha inceleri de şu sıralar piyasaya sürüldü) rahimin içine sokularak myom çıkarılmaktadır.
Daha önce myomun rahimin kas dokusundan çıkan iyi huylu bir tümör olduğunu belirtmiştim. Bu tümörün endometrium dokusunu iterek rahim içine doğru büyümesine submüköz myom denir. Histeroskopik olarak çıkarılmasında belirleyici olan temel faktör, miyomun ne kadarının uterusun myometrium dokusunun (=rahimin kas dokusunun) içinde olduğudur.

Avrupa Endoskopi Derneği tarafından submüköz myomlar kendi içinde 3’e ayrılmıştır:
1. Tip 0: Myom tamamen endometrial kavitede (rahim içi kavitede)
2. Tip I: Myomun %50’den fazlası endometrial kavitede (rahim içi kavitede)
3. Tip II: Myomun %50’den azı endometrial kavitede (rahim içi kavitede)
Bu sınıflamayı Lasmar adlı araştırmacı tekrar modifiye etmiştir. Ve myomların büyüklüklerinide bu sınıflamaya dahil etmiştir: 2 cm ve altında myomlar (Tip 0), 2 – 5 cm arası olanlar (Tip I), 5 cm ve üzerindeki myomlar (Tip II).
Histeroskopik olarak en kolay çıkartılan myomlar Tip 0 olanlardır. En zor çıkartılanlar ve daha sonra ikinci bir cerrahiye ihtiyaç gösterenler Tip II submüköz myomlardır. Bu sınıflama dışında kaç miyom olduğu da önemlidir. Aynı kaviteye bası yapan 2 den fazla myomu olan hastalarda mükerrer cerrahi gerekme sıklığı bir çalışmada 5 yıl içinde %35 olarak bildirilmiştir.
Histeroskopik myomektomi veya polipektomi temel bazı cerrahi kurallara uyulduğu sürece son derece yüz güldürücü ve komplikasyon riski düşük uygulamalardır. Bu kuralları ve olası komplikasyonları sıralamak gerekirse:
1. Cerrah hastasına dürüst olmalı özellikle Tip II submüköz myomlarda hastaya tekrar cerrahi uygulanabileceğini veya o esnada açık ameliyata geçilebileceğini mutlaka söylemelidir.
2. Jinekolog histeroskopik cerrahide belli bir deneyime sahip olmalıdır. (Özellikle Tip I ve II miyomlar için)
3. Myomlar yapıları gereği kan damarları açısından çok zengindirler. Histeroskopi sırasında ameliyatı yapabilmek ve kamera ile görüntü alabilmek için rahim içine “Rezektosol” adı verilen bir sıvı veririz. Bu sıvı rahim içine kişinin kan basıncından yüksek bir basınç ile verilir. Dolayısıyla biz myomu çıkarmak için kestiğimizde açık kalan damar uçlarından kan akamaz aksine bizim rahim içine verdiğimiz sıvı yüksek basınç ile dolaşıma karışır. Bu durum, özellikle ameliyat uzun sürerse, hastada hayati tehlikeye sebep olacak elektrolit (başta sodyum ve potasyum) bozukluklarına neden olur. Ben kendi cerrahi deneyimimde hastaya verdiğim ve hastadan çıkan sıvı miktarını ölçerek dolaşıma karışan sıvıyı ölçüyorum ve bu sıvı düzeyi yüksekse operasyonu sonlandırıyorum. Bunun dışında baştan uzun sürecek ameliyatlarda (5 cm’den büyük myom, Tip II myom, ikiden fazla myom) yarım saatte bir elektrolit ölçüyorum ve hasta ile yakınlarına açık ameliyata geçebileceğimi ameliyat öncesi mutlaka bildiriyorum.
4. Histeroskopik myomektomi sonrası rahim içi yapışıklık (Ashermann Sendromu) görülebilir. Bu tatsız komplikasyonun giderilmesi için jinekolog aileye bilgi vermeli ve en erken 4 hafta sonra müdahale yapmalıdır.


Gebelik ve Submüköz Myomlar, Histeroskopi Sonrası Gebelik Başarısı
Myomlar ve gebelik son derece tartışmalı bir konudur. Hangi myomun gebe kalınmasına engel olacağı çok tartışmalıdır. Ancak en çok suçlanan myomlar submüköz myomlardır. Donnez ve Jodoul adlı araştırmacılar (Özellikle Jack Donnez tüm dünyanın kabul ettiği konusunda önemli bir otördür) 2005 yılında yayınladıkları araştırmada 2 cm’den büyükse submüköz myom ameliyat sonrası gebelik oranlarının anlamlı biçimde bariz arttığını göstermişlerdir. Diğer bir grup hasta ise infertil (çocuğu olmayan çiftler) ve tüp bebek uygulanacak çiftlerdir. Şayet 3-4 cm. çapında miyom varsa bu durumda tüp bebek başarısı için myomun lokalizasyonu ne olursa olsun çıkarılmalıdır (Pritts ve ark.’ları 2001).