Menopoz Ve Kadın Cinselliği

1291

Aşağıda okuyacağınız “Akademik Makale” Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan’ın “Klimakterik Kadın Sağlığında Güncel Gelişmeler” kitabında yazdığı ve yayınlanan kitap bölümüdür. ( Prof.Dr.Süleyman Engin Akhan. 23.Bölüm. Menopoz ve Cinsellik. Ed:Prof.Dr.Tamer Erel, Klimakterik Kadın Sağlığında Güncel Gelişmeler. Nobel Tıp Kitap Evi. 2013: (23) 181-186)

 

Menopoz ve Cinsellik

Prof.Dr.Süleyman Engin Akhan

İ.Ü.İstanbul Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

 

1978 yılında Dünya Sağlık Örgütü’nün Alma Ata’da yapılan kongre sonrası yayınlanan, adını yapıldığı şehirden alan “Alma Ata Deklerasyonu”nun cinsel sağlık ile ilgili bölümü şu cümle ile başlar: “Kaliteli cinsel yaşam bir lüks değil haktır” (1) Ve bu hak, her birey için yaşam boyu geçerlidir.

 

1.    Cinsellik ve Psikoseksüel Gelişimin Ana Hatları

Cinsellik; psikolojik, biyolojik, ahlaki ve kültürel yönleri olan, çok boyutlu bir süreçtir. Bu süreç yaşam boyu devam eden bir devinimdir ve kişinin hayat boyu edindiği bilgiler, geliştirdiği kimlik, ilişki ve mahremiyetler sonucu oluşur, gelişir ve hayat boyu da, gelişmeye devam eder.

Cinsellik ve cinsel tutum; cinsel gelişimi öğrenme, üreme sağlığı, kişiler arası ilişki, etkileme, fiziksel görüntü ve cinsiyet rollerini içerir. Dolayısıyla en önemli nokta; cinselliğin insan ilişkilerinde, kişinin karakterinin bir parçası olması ve belli oranda karakterini yansıtması, etkilemesidir (2,3).

Kişinin psikoseksüel gelişimi günümüzde, prenatal ve postnatal faktörlerin cinsel kimlik ve seksüel yönelimi etkilediği kompleks bir model olarak tanımlanmaktadır (2,4).

Dolayısıyla cinsel kimliğimiz; anne karnında başlamayan, doğum sonrası, çocukluk ve ergenlik döneminde ana hatları pek çok faktörün etkisi ile şekillenen ancak yukarıda da vurguladığım gibi, hem kadın hem de erkek için ölünceye kadar durmayan bir devinim olarak bizi biz yapan ve yaşamlarımıza bir şekilde yön veren faktörlerin başında gelmektedir.

Kadın ve erkekte, kişinin cinsel yanıtını şekillendiren ve davranış kalıplarını oluşturan en önemli organ beyindir. Beynin psikoseksüel gelişimi genetik, pre ve postnatal  hormonal çevre, cinsel deneyim ve öğrenme süreciyle oluşur (4).

“Öğrenme” olarak tanımlanan süreç, insanoğlunun yaşama karşı duruşunu, karakterinin oluşmasını, bir anlamda yaşamı “öğrendiği” süreçtir. Örneklemek gerekirse, çocukluk döneminde ebeveynlerin çocuklarının önünde birbirlerine davranışları (öpüşüp sarılıyorlar mı?, birbirlerine davranış şekli) ya da çocuğun yetiştiği sosyal ortamda kadının ve erkeğin rolü bu süreçte etkili olur.

Bu nedenle cinsellik algısı her bireyde farklıdır. Ve bu bireysel farklılık, aslında her bireyi benzersiz kılar. Yine bu nedenle her kişinin cinselliğe bakışı ve yaşamı içinde konumlandırdığı yer farklıdır. O nedenledir ki, “özel hayat” diye bir kavram vardır.

 

2.     Menopozal Dönem ve Yaşam Kalitesi

Tüm dünyada insan ömrü uzarken Türkiye’ye ait verilerde benzer bir yükselme gösterdi. Ortalama kadın ömrü; 2003 yılında 73.4, 2005’de 73.8, 2007’de 74.2, 2008 yılında 75.8 iken, 2009 yılında 76.1’e yükseldi (5).

Dolayısıyla kadının menopozal dönemde geçirdiği süre uzadı ve uzamaya devam edecek. Bugün artık Kuzey İskandinav ülkelerinde beklenen yaşam süresi kadınlarda ortalama 90 civarındadır. Türkiye’de de benzer bir durum söz konusu olacaktır.

Kadının yaşam döngüsü içinde değişmeyen temel rakamlardan biri “menopoz yaşı”dır. Menarş yaşı giderek düşerken, menopoz yaşı değişmemektedir ve 50 yaş civarındadır.  Diğer bir bakış açısı ile kadının menopozal dönemde geçirdiği süre ülkemiz için 2009 yılı verileri ile yaklaşık 26 yıldır!

Bu veriler hayatımızın odak noktası olan bir gerçeği giderek  daha fazla vurgulamakta ve biz doktorların temel dişlisi olduğumuz sağlık sisteminin yapılanmasını da tüm dünyada değiştirmektedir: İnsan ömrünün uzaması,  kişilerin kaliteli yaşam beklentilerini de arttırmaktadır.

Kaliteli yaşam kavramının menopozal dönemindeki kadın için 4 temel sac ayağı bulunmaktadır ve sağlığımız ile ilgili bu 4 temel yaşamsal sistem artan yaşla beraber önem kazanmakta, kaliteli yaşam isteğimizi derinden etkilemekte, şekillendirmektedir: 1. Kalp damar sistemi; 2. İskelet sistemi; 3. Cinsel yaşam, libido; 4. Akıl sağlığı (Demans ve Alzeimer hastalığı)

Menopozal geçiş dönemi (perimenopoz) ve postmenopozal dönem kadının gerek fizyolojik gerekse psikososyal açıdan yaşama bir anlamda tekrar adapte olmasını gerekli kılan dönemdir. Menopoz polikliniklerinin ve sistem içinde hizmet veren biz doktorların temel hedefi kadına bu adaptasyon süreci boyunca yardımcı olmak; kaliteli yaşam için yol göstermek, koruyucu hekimlik yapmak ve gerektiğinde farklı tedavi seçeneklerini sunabilmek olmalıdır. Bugün menopoz polikliniklerine önemli başvuru nedenlerinden biri kadın cinsel fonksiyon bozukluklarıdır.

 

3.     Postmenopozal Dönem ve Kadın Cinselliği

Postmenopozal dönemde ki kadında burada detaylandırmayacağım ama son derece önemli değişimler ortaya çıkar. Bu değişimleri 3 ana başlık altında değerlendirebiliriz:

1.     Fiziksel Değişimler: Santral/Erkeksi tipte yağlanma; kollajen düzeyinde azalma ve özellikle yüzde ortaya çıkan “yaşlı” görüntü; sıcak basması, aşırı terleme gibi vazomotor semptomlar; kadın cinselliğini doğrudan etkileyen vaginal kuruluk, üriner inkontinans gibi genitoüriner problemler

2.     Psikolojik Değişimler: Özellikle depresyonun belirgin olarak izlendiği duygu durum değişimleri; çocukların evlenmesi veya okumak için başka şehre taşınması ile ortaya çıkan ve eşin ilgisizliği ile derinleşen “boş yuva sendromu”

3.     Bilişsel Değişimler: Dikkat kaybı, kısa dönem hafızada ortaya çıkan problemler; öğrenme güçlüğü ile beraber ortaya çıkan sorunlar, problemleri “anlayıp kavrayamama” şikayeti.

Bu 3 ana başlık altında saydığımız menopozal dönemde kadınlarda ortaya çıkan değişimler kadında öz güven kaybına sebep olurken beraberinde cinselliğini doğrudan olumsuz etkiler (6). Ama en önemli nokta bu değişimlerin kadının beden imgesine (body image) verdiği zarardır.

Beden imgesi, psikolojik ve nörolojik süreçlerin etkisi ile yaşam boyunca dinamik bir biçimde tekrar tekrar şekillenen  düşünsel ve/veya ruhsal “yapı”dır.

Nörobiyolojik, psikolojik tüm süreçler yaşam boyunca kişinin beden imgesi ile ilgili algısını değiştirebilir. Beden imgesi cinsel kimliğin en önemli boyutlarından biridir. Cinsel aktivite sırasında kişinin deneyimlediği fiziksel, duygusal ilişkinin boyutu ve kalitesi beden imgesini doğrudan etkilediği gibi, beden imgesi cinsel işlev ve cevabı da etkileyerek değiştirebilir. Postmenopozal  dönem ile yaşanan bedensel ve ruhsal değişim beraberinde bu algıyıda olumsuz yönde değiştirmektedir(3).

Menopoz ve kadın cinselliği söz konusu olduğunda üzerinde durulması gereken cinselliğe dair diğer önemli bir nokta sosyokültürel ortamdır. Postmenopozal dönemde cinsellik pek çok kültürde tabu kabul edilir.

Çünkü “bilgeliğe giden yaşlanma sürecinde tutkular engeldir”. Anne ve/veya büyük anne olan bir kadının, özellikle erkek egemen dünyada cinselliği ile ilgili bir problemi dile getirmesi hatta eşi ile konuşması “ayıp” kabul edilmektedir. Oysa literatürde “negotiating sexuality” olarak tanımlanan ve “eşi ile cinselliği konuşması, paylaşması” şeklinde özetleyebileceğimiz kavram menopozal dönemdeki kadın açısından da son derece önemlidir (7).

Kadın bu dönemde cinselliğine dair fiziksel ve psikoseksüel uyarıları kontrol edememekten korkarken, yaşamayı istediği cinsel deneyime dair tutku sosyal reddedilme riskini de beraberinde getirmektedir.

Bu arada öncelikle görsel medya daima bir miti dayatmaktadır; “Cinsellik menopozda, sadece güzel ve genç görünen kadınların hakkıdır!”

Helen Kaplan’ın 1990 yılında yazdığı derlemede cinsellik ve yaş arasındaki ilişkiyi değerlendirirken tanımlamayı çok net yapar: “Kadın ve Erkek sağlıklı oldukları, iyi ve yeterli bir eşe sahip oldukları sürece, yaşamlarının sonuna kadar seksüel aktif kalmaktadırlar.”

 

 

4.     Menopoz Döneminde Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluklarına (KCFB) Yaklaşım

Kadın cinsel fonksiyon bozukluklarının altında yatan nedenler karmaşık bir bütünün parçalarını oluşturmaktadır. Hormonal ve psikososyal faktörler olarak genellediğimiz ve kadın cinselliğini etkileyen bu girift nedenler bütününün temel yapı taşları; yaş, hormonal ortam dolayısıyla menopozal durum, daha önceki seksüel deneyim ve kadının cinselliğe bakış açısı (tutum- attitude), eşi ile olan ilişki ve bu ilişkiyi domine eden faktörlerden biri olarak eşinde sertleşme ve/veya premature ejakulasyon sorunu olup olmaması şeklinde sıralanabilir.

Yaş ve menopozal döneme karşılaşılan hormonal ortamın bağımsız olarak kadın cinsel fonksiyonları üzerine etkili oldukları gösterilmiştir(8,9). Diğer taraftan kadın cinselliğine etki eden, tetikleyen faktörler çok yönlüdür ve yaş ya da östrojen düzeyi gibi faktörlerin kadın cinsel fonksiyon bozukluklarının hangi yönüne ve ne ölçüde etki ettiği net olarak bilinmemektedir.

The Melbourne Women’s Midlife Health Project” Dennerstein ve ark.ları tarafından 2002 yılında yayınlanan popülasyon bazlı, prospektif bir araştırmadır. Perimenopozal dönemde ve hiç bir hormonal ilaç (orak kontraseptif ve/veya hormon replasman tedavisi) kullanmayan toplam 438 kadın 8 yıl boyunca prospektif olarak izlenmiştir (8).

Çalışma sonunda menopozal geçiş döneminde kadının libidosu ile: Yaş, östradiol düzeyi, “serbest östradiol indeksi” ilişkili bulunmuştur. Araştırmacılar, bu geçiş döneminde, kadın cinsel fonksiyonlarını etkileyen temel hormonal parametrenin östrojen düzeyleri olduğunu göstermişlerdir.

Benzer biçimde geniş epidemiyolojik bir çalışma olan SWAN çalışması da, yaş ve menopozal statusun ayrı ayrı kadının libidosu üzerinde olumsuz etkisi olduğunu göstermiştir(9).

Diğer taraftan üreme çağında androjenler kadın seksüel siklusunda, istek ve uyarılma için tetiği çeken ana fizyolojik faktörler olmasına rağmen, Dennerstein ve ark.larının çalışmasında, araştırmacılar menopozal geçiş döneminde cinsel fonksiyonlarda bir azalma olduğunu ama bu azalmanın endojen androjen düzeyleri ile açıklanamayacağını ifade etmişlerdir (8,10).

Kadın cinsel işlevinin hiç bir yönü (istek, uyarılma, orgazm vs.) ile araştırmada çalışılan endojen androjenler (Total testosteron, Serbest androjen indeksi, DHEAS) arasında ilişki saptanamamıştır (8).

Menopozal dönemde kadın cinselliğini etkileyen önemli parametrelerden biri eğitimdir. Eğitim düzeyi arttıkça kadının cinselliğe bakışı, aldığı haz ve kadının cinsel fonksiyonlarının değerlendirildiği farklı testlerde elde edilen sonuçlar olumlu yönde artmaktadır. Özellikle lise ve üniversite mezunlarına uygulanan testlerde elde edilen sonuçlar diğer kadınlara göre belirgin biçimde daha yüksektir (9,10) .

Yine menopozal dönemde kadında cinsel fonksiyon bozukluğuna yol açan en önemli faktörlerden biri eşin durumudur. Kadının eşi ile olan cinselliğe dair iletişiminin bozuk olması postmenopozal kadının cinsel fonksiyonlarını olumsuz etkilerken, eşde varolan cinsel fonksiyon bozukluğu da (ör: sertleşme problemleri ve/veya prematur ejekulasyon) kadını doğrudan etkilemektedir (10).

Ancak bu noktada, Nappi ve ark.larının yayınladıkları çok merkezli CLOSER çalışmasının sonuçlarından bahsetmek gerekir. Bu yıl (2013) yayınlanan araştırma, menopoz ile beraber ortaya çıkan vaginal atrofi ve kuruluğun, kadın ve eşi üzerindeki etkisini değerlendiren prospektif çalışmadır. Çalışmanın vurucu sonuçlarından biri; kuruluk, beraberinde eşde sertleşme problemi varsa ilişkiyi cinsellik bağlamında çok kötü biçimde etkilediğini göstermiş olmasıdır (11).

Yine İspanya’da, yaşları 40-65 arasında değişen 179 seksüel aktif kadın üzerinde yapılan ve 2012de yayınlanan MARIA çalışması peri ve postmenopozal dönemde kadının ve eşinin eğitim düzeyinin cinsellik skorları ile pozitif korelasyon gösterirken, eşte var olan sertleşme probleminin negatif korelasyon gösterdiğini saptamıştır (10).

 

5.     Menopozal Dönemde KCFB Tedavisinde Temel Prensipler

Yukarı bahsettiğimiz ve kadın cinselliğini doğrudan etkileyen faktörlerin varlığında menopozal dönemde cinsel problemleri ile bize başvuran kadın bütüncül bir yaklaşım ile değerlendirilmeli, hasta ile konuşurken geçmişte yaşadığı deneyimler, eşi ile cinsellik bağlamında ilişkisi mutlaka sorgulanmalıdır.

Son iki dekad içinde gerek kadın gerekse erkekte, seksüel cevabın nörovasküler mekanizmasının temelleri çok daha iyi anlaşılması ve bu ilerlemeye paralel olarak erkeklerde vazoaktif ajanların kullanıma sunulması ile erkek seksüel disfonksiyon bozukluklarının tedavisinde önemli gelişme kaydedilmiştir.

Aynı gelişmenin kadınlarda saptanan cinsel fonksiyon bozukluklarının tedavisinde yaşandığı söylenemez. Oysa bu noktada postmenopozal hormon tedavisi (PHT) yaşlanma ile beraber menopozal süreç sonunda ortaya çıkan kadın cinsel fonksiyon bozukluklarının (KCFB) tedavisinde ciddi bir alternatif olarak değerlendirilmektedir (12, 13).

Yapılan prospektif randomize araştırmalar PHT’nin KCFB üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, PHT’nin etkinliğinin ne düzeyde olduğu veya KCFB’nun hangi yönüne ne ölçüde etkili olduğu sorusu hala güncelliğini korumaktadır. 

Tartışılmayan konu, PHT’nin kadın cinselliğine olan olumlu etkisidir. Östrojen replasmanı kadının beden imgesi üzerine olumlu yönde etki ederken aynı zamanda vaginal atrofiyi ortadan kaldırmaktadır.

Önemli tartışma konularından biri androjen replasman tedavisidir. Özellikle cerrahi menopoza giren kadınlarda kastrasyona bağlı ortaya çıkan ani östrojen ve androjen deplesyonu beraberinde şiddetli vazomotor semptomlar ve libido kaybı ile kendini göstermektedir.

Cerrahi sonrası androjen düzeylerinin akut olarak düşmesi sonucu cerrahi menopoz ile kadının duygu durum ve cinselliğinin olumsuz etkileneceği ileri sürülmesine rağmen Dennerstein ve ark.’larının çalışması bu “geçiş” döneminde temel etkenin östrojenler olduğunu ortaya koymuştur(8). Yine Aziz ve ark.’larının cerrahi menopoz olgularında mood ve seksüalitenin olumsuz etkilenmediğini göstermişlerdir(12).

Cerrahi menopozda androjen replasmanının kadının cinselliğini olumlu yönde etkilediği prospektif randomize çalışmalarda gösterilmiştir. Yapılan önemli eleştirilerden biri bu çalışmaların bazılarında kullanılan andojen dozlarının yüksek ve olgu sayısının kısıtlı olmasıdır(13).

Androjen replasman tedavisi sadece iyi östrojenize kadınlarda ve belli bir süre boyunca bu konuda deneyimli hekimler tarafından ve belli ölçekler ile kadının cinsel fonksiyonları objektif biçimde değerlendirildikten, fayda/zarar dengesi irdelendikten sonra kullanılmalıdır.

 

6.     Sonuç

Kadının postmenopozal dönemde geçirdiği süre giderek uzamaktadır. Menopozal periyot kadının yaşam kalitesini koruyacak önlemleri almasını gerekli kılan, dolayısıyla süreç içinde pek çok açıdan hayata adapte olması için önceliklerini, gerçeklerden uzaklaşmadan, tekrar gözden geçirmesi gereken bir dönemdir.

Bu süreçte kadının cinselliği, kaliteli yaşamın ayrılmaz parçasıdır. Cinsellik bağlamında problemleri ile doktorlara başvuran kadınlara farklı çözümler sunabilmek mümkündür.

Ancak cinselliği etkileyen faktörlerin fazlalığı ve kişilere göre değişen doğası nedeniyle cinsel fonksiyon bozukluğu nedeniyle jinekoloğa başvuran postmenopozal hastalarda, tüm bu faktörler göz önünde bulundurulmalı, gereğinde hasta diğer disiplinlerle konsulte edilerek, bütüncül bir yaklaşım benimsenmelidir.

 

(Görsel:Danny O’Connor; facebook open art sayfası’ndan)

Kaynaklar

  1. http://www.who.int/hhr/news/en/HRHPRS.pdf

  2. Castellanos-Torres E, Álvarez-Dardet C, Ruiz-Muñoz D, Pérez G. Social determinants of sexual satisfaction in Spain considered from the gender perspective. Ann. Epidemiol. 2013;23(3):150-156.

  3. Pelusi J. Sexuality and body image. Research on breast cancer survivors documents altered body image and sexuality. Am. J. Nurs. 2006; 106: 32-38.

  4. Kundakovic M, Gudsnuk K, Franks B, Madrid J, Miller RL, Perera FP, Champagne FA. Sex-specific epigenetic disruption and behavioral changes following low-dose in utero bisphenol A exposure. Proc. Natl. Acad. Sci U S A. 2013; 110(24):9956-9961.

  5. http://tr.wikipedia.org/wiki/Beklenen_yaşam_süresi

  6. Sternfeld B, Guthrie KA, Ensrud KE, Lacroix AZ. et al. Efficacy of exercise for menopausal symptoms: a randomized controlled trial. Menopause. 2013; 12.

  7. Wood JM, Mansfield PK, Koch PB. Negotiating sexual agency: postmenopausal women’s meaning and experience of sexual desire. Qual Health Res. 2007;17(2):189-200.

  8. Dennerstein L, Randolph J, Taffe J, Dudley E, Burger H. Hormones, mood, sexuality, and the menopausal transition. Fertil Steril. 2002 ; 77:42-48.

  9. Cain V.S., Johannes C.B., Avis N.E., Mohr B., Schocken M., Skurnick J., Ory M. Sexual functioning and practices in a multi-ethnic study of midlife women: baseline results from SWAN. J. Sex. Res. 2003; 40: 266-276.

  10. Pérez-López FR, Fernández-Alonso AM, Trabalón-Pastor M, Vara C, Chedraui P; MenopAuse RIsk Assessment (MARIA) Research Group. Assessment of sexual function and related factors in mid-aged sexually active Spanish women with the six-item Female Sex Function Index.Menopause. 2012; 19:1224-1230.

  11. Nappi RE, Kingsberg S, Maamari R, Simon J. The CLOSER (CLarifying Vaginal Atrophy’s Impact On SEx and Relationships) survey: implications of vaginal discomfort in postmenopausal women and in male partners. J Sex Med. 2013; 10: 2232-2241

  12. Aziz A., Brännström M., Bergquist C., Silfverstolpe G. Perimenopausal androgen decline after oophorectomy does not influence sexuality or psychological well-being. Fertil Steril. 2005; 83: 1021-1028.

  13. Alexander J.L., Kotz K., Dennerstein L., Kutner S.J., Wallen K., Notelovitz M.The effects of postmenopausal hormone therapies on female sexual functioning: a review of double-blind, randomized controlled trials.Menopause. 2004; 11:749-765.