Polikistik Over Sendromu

3843

POLİKİSTİK OVER SENDROMU, BİTMEYEN ÖYKÜ 🙂

İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji Polikliniğimize başvuran hastalarda en sık görülen 2.patoloji Polikistik Over Sendromudur (PCOS).  ABD’ne ait bazı verilerde her 10 genç kızdan birinde görüldüğü iddia edilmektedir. Ve sık görülen bir problem olmasının yanında genç kız ve ailesini “ne olacak bu durum ?” noktasında sürekli meşgul ettiği için manevi anlamda da aileye ciddi yük getirmektedir.

Değerli okuyucu, şayet PCOS’dan bahsedeceksek o zaman bazı noktaları konuyu detaylandırmadan önce netleştirmekte fayda var:

1. Polikistik Over Sendromu, adı üzerinde bir sendromdur. Tek bir sebebi olan ve bu neden ortadan kaldırıldığında iyileşen hastalıklar gibi düşünmeyin lütfen. Burada bir BELİRTİLER TOPLULUĞU, FARKLI HORMONAL ORGANLARDA ORTAYA ÇIKAN PROBLEMLER SÖZ KONUSUDUR! Dolayısıyla geniş bir yelpaze çerçevesinde hastayı değerlendirmek ve tedavi aşamasında da bu bağlamda düşünerek hastanın tedaviyi düzenlemek gerekir. Her hastanın tedavisi kendine özeldir ve prognoz da bu bağlamda şekillenir.

2. Özellikle genç kızlarda gördüğümüz ve ergenlikle başlayan PCOS, yetişkinde görülenden farklıdır. Ergenlikte başlayan PCOS’da aşağıda detaylandırdığım farklı süreçler ve patofizyoloji söz konusudur.

3. “Geçecek mi?” sorusunun cevabı ise üzgünüm ama “belki”dir. Zira bir kez daha vurgulamak isterim bu bir sendromdur ve her hasta kendi içinde değerlendirilmelidir.

4.İçinde “kist” kelimesinin geçmesi, gerçekten yumurtalığından alınması veya ameliyat edilmesi gereken kistler olduğu anlamına gelmez. Bahsedilen kistler, son derece küçük ve aslında gelişmeye çalışan ama var olan hormonal problem nedeniyle bir türlü başarılı olamayan yumurtalardır.

5. Anneler sıklıkla kızlarında gizli yavaşça sorarlar “çocuğum gebe kalacak mı?” Biliyorum internette bir sürü kötü şey okudunuz ama inanın PCOS hastalarının önemli bir kısmı normal yollarla gebe kalır. Her şeyden önce kızınızın normal bir rahimi ve normal yumurtaları var. Sadece hormonal problemler nedeniyle ovulasyon (yumurtlama) olmuyor. Gelecekte gebe kalmakta zorlanırsa yapılacak onlarca şey var. Merak etmeyin kızınızın kucağına mutlaka bir bebek veririz 🙂 Şu anda önemli olan hastalığa ve uzun vadede yol açacağı problemlere odaklanmaktır.

Polikistik Over Sendromu Nedir? Nasıl Gelişir? Tanısı Nasıl Konulur?

Geçtiğimiz 10 yıl içinde yönetimi tamamen değişti ve hala değişmeye devam etmektedir. Konu ergenlerde obezite ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde gelişen insülin direnci ile yakından ilgilidir.

Polikistik over sendromu (PCOS) tanısı konusunda yıllar içinde belirli kriterler uygulanmaya çalışılmış ve ilk olarak 1990 yılında standardizasyona gidilmiş olmasına rağmen yıllar içinde yapılan araştırmalar ve bilgi birikiminin artışı ile 2003 yılında hala bazı noktaları tartışılıyor olsa da ideale yakın tanı kriterleri oluşturulmuş, 2004 yılında revize edilmiş, son halini almıştır. Bu tanı kriterleri “Rotterdam Kriterleri” olarak adlandırılmaktadır ve 3 kriterden en az 2’sinin hastada saptanması durumunda PCOS tanısı konulabilir.

A. Rotterdam Kriterleri:
1. Oligo- veya anovulasyon: Adetlerin 35 günden uzun aralıklarla olması veya hastanın hiç adet görememesi.
2. Hiperandrojenizmin klinik ve/veya biyokimyasal belirtileri: Yüzde akne (sivilcelenme) tüylenmede artış, ciltte ve saçlarda yağlanma, laboratuvar tetkiklerinde yüksek androjen (testosteron ve türevleri) düzeyleri saptanması
3. USG’de Polikistik over görüntüsü.
** Diğer olası etiyolojilerin dışlanması gerekmektedir. (Özellikle Doğumsal adrenal hiperplazi, Cushing’s sendromu ve androjen salgılayan tümörler dışlanmalıdır.)

B. Polikistik Over Sendromu’nda (PCOS) Temel Patofizyoloji:

Speroff’a göre PCOS lokal veya genel tek bir özel bozukluk sonucu değil, pek çok faktöre bağlı gelişen hormonal temelli bir problemdir !

Bugün PCOS gelişimine; prenatal (anne karnındaki) dönemdeki gelişme geriliğinin, postnatal (doğum sonrası) dönemde insülin direnci, dislipidemi, abartılı adrenarş ve gonadal disfonksiyonun sebep olduğu bilinmektedir. Bu cümleyi anlayacağınız bir hale getirelim 🙂 Önce biraz temel biyoloji dersi, sonra PCOS nasıl oluyor sorusunun cevabı 🙂

1. Biliyorsunuz sanırım, beyinde hipofiz bezi dediğimiz hormon salgılayan organdan FSH (follikül stimülan hormon yani yumurta uyarıcı hormon) ve LH (lüteinize edici hormon) salgılanır. Ovum yani yumurta follikül denilen bir yapının içinde gelişir. FSH adı üzerinde yumurtalıklardan follikül ve onunda içinde yumurta gelişmesi için uyarıda bulunur. Böylece yumurtalar gelişerek belli bir olgunluğa gelince ki bu düzenli adet gördüğü varsayılan  kadında adetin 14. gününe denk gelir, ovülasyon (yumurtlama) olur. Ovülasyon sonrası follikülden geriye corpus luteum denilen bir yapı kalır. Bu yapı ise progesteron adı verilen hormonu salgılar. Kadının adet görmesi bu iki hormonun rahimin iç dokusu olan endometrium dokusunu bir denge içinde etkilemesi sounucunda dökülmesi ile gerçekleşir.

2. Kadının nasıl adet gördüğünü hormonal bağlamda kabaca anlattıktan sonra gelelim 2.dersimize: Hani hep diyoruz ya testosteron erkeklik hormonu, östrojen kadınlık hormonu diye. Bu sizlere konuyu anlatmak için uydurduğumuz bir yalan :-). Aslında kadın mükemmel bir testosteron üreticisidir ve hatta östrojen hormonunu testosteron sayesinde yapar. Kadının içinde yumurta bulunan folliküllerinde 2 farklı hücre grubu vardır. Bu hücre gruplarından biri teka hücreleri diğeri ise granüloza hücreleridir. Teka hücreleri androjenleri yani testosteronu, granüloza hücreleri ise bu testosteronu kullanarak ve sadece kendisinde, granüloza hücrelerinde bulunan aromataz enzimini kullanarak östrojen sentezler yani östrojeni üretir. Nasıl ilginç değil mi? 🙂

3. İşte geldik 3. dersimiz olan “İnsülin direnci ve ovülasyon ile ilişkisi” ne: Kadın için yağ dokusu sadece yağ dokusu değildir. Yağ dokusu hormonal açıdan son derece aktif bir dokudur. Yağ dokusu oranı arttıkça dokularda insülin direnci de artar. İnsülin, pankreasdan salgılanan ve yediğimiz gıdalardaki enerjinin hücre içine alınmasını sağlayan hormondur. Kilolu kişilerde insülin direncinin artması enerjinin hücre içine alınamaması ile sonuçlanır. O zaman vücut kullanamadığı enerjiyi yağ olarak depolar. Oysa  enerji hücre içine girmediği için kişi kendini aç hisseder. Şimdi anladınız mı, neden “su içsem yarıyor” diyor hastalar 🙂 Sorun insülin arttıkça insülin benzeri büyüme faktörü adı verilen IGF-I, IGF-II ve IGF Bağlayıcı Protein (IGFBP)ler etkilenir. Konu karıştı değil mi? 🙂 Ama üzgünüm PCOS zaten karışık ve temelini anlaması zor bir konudur. İnsülin arttıkça dolaşımda IGFBP düşer. Buna bağlı IGF 1ve 2 bağlanamaz serbest halleri aşırı artar. Dolaşımda IGF I ve II’nin artması androjenik aktivitenin artması ile sonuçlanır.

Konu ile ilgili  tarafından farklı kongrelerde yaptığım “Ergenlerde Polikistik Over Sendromu” konuşmasının slaytlarını izleyebilirsiniz. Konunun genel bir özetini burada bulabileceğinizi düşünüyorum PCOS -Ergenlerde

[clear]

 Gelelim “ŞİMDİ BUNLARI ANLADIK DA, PCOS NASIL GELİŞİYOR?” sorusuna.

Ergenlikte başlayan polikistik over sendromu ile ilgili son 10 yıl içinde İspanyol İbanez isimli araştırmacının yaptığı çalışmalar sonucunda “ONTOGENİK TEORİ” denilen, pek çok faktörün etkisini aynı anda değerlendiren bir teori ortaya atıldı. Bu teori yukarıda özetlediğim temel bilgiler doğrultusunda şekillenmektedir. Konuyu yine made madde yazarsam daha anlaşılır olacak sanırım. 

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan
ERGENLERDE POLİKİSTİK OVER SENDROMUNUN NASIL GELİŞTİĞİNE DAİR ONTOGENİK TEORİNİN DETAYLARI
PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

1. Polikistik over sendromu saptanmış olan hastalarda, adet döngüsünün başında düşük olması gereken LH (lüteinize hormon) değerleri yüksektir. Dolayısıyla gariban FSH (follikül yani yumurta uyarıcı hormon) sürekli yumurtaları geliştirmeye çalışır ama bir türlü başarılı olamaz. Zira LH düzeylerini geçemez. İşte bu nedenle ultrasonda yumurtalığın etrafında çepeçevre inci tanesi gibi dizilmiş küçük follikülleri görürsünüz. Ve tam da bu nedenle sendromun adı POLİKİSTİK dir! 

2. Ergenlerde görülen polkistik over sendromunda hastaların bir bölümünde anne karnında gelişme geriliği saptanmıştır. Rahim içinde gelişme geriliği yaşayan bebekler doğduklarında kompansatuar bir mekanizma ile çok hızlı kilo alırlar. Hatta bu durum annelerin hoşuna gider. Ama bu mekanizma çocuğun 5-8 yaş civarı akranlarına göre obez olması ile sonuçlanır. Dolayısıyla yukarıda bahsedilen ve obezite ile ilgili mekanizma harekete geçer. Dokuların insülin direnci ve insülin düzeyi artar. İnsülin’in artması IGFBP-I’i azaltır. Bu durum hani yukarıda bahsettiğim ve androjen (erkeklik hormonları) salgılayan yumurtalıktaki teka hücrelerinde IGF I ve IGF II’nin artışına sebep olur. Bu durumda androjenik aktivite iyice artar. Önemli olarak IGF-I’in artması uzun vade de, 40-50’li yaşlarda  rahim içinde kansere kadar gidebilen bir sürecide tetikler.

Yine bu çocuklarda sıklıkla bir insülin geni olan CYP-19 geninde sıklıkla problem saptanmaktadır

3. Polikistik over sendromu saptanan genç kızlarda teka ve granüloza hücreleri arasında ciddi dengesizlik olduğu, normalin tersine teka hücre sayısının FAZLA saptandığı bildirilmektedir. Dolayısıyla bu genç kızlarımızda testosteron ve diğer androjenler daha çok salgılanır. 

Sonuçta hem insülin metabolizması hem de androjen salınımındaki artış, hastada aşırı tüylenme ile başlayan bir süreci tetikler.  

4. Ovulasyon (yumurtlama) olmadığı için progesteron hormonu salgılanamaz. Bu nedenle östrojen hormonu göreceli olarak yüksektir. Hasta 2-3 ayda bir adet görmeye başlar ama progesteron hormonu olmadığı için rahimin içi dokusu olan endometrium “stabil” değildir. Bu nedenle çok kolay, yama tarzında dökülür. Dolayısıyla hasta 2-3 ayda bir adet görse de, kanamalar aşırı fazladır.

 ANA HATLARINI ÇİZDİĞİMİZ MEKANİZMA AŞAĞI YUKARI BU ŞEKİLDE ÇALIŞIR AMA HER HASTADA BU TABLO ÇOK FARKLIDIR. TEDAVİ HER HASTAYA, HASTANIN ŞİKAYETLERİNE GÖRE DÜZENLENMELİDİR. 

[clear]

Polikistik Over Sendromunda Klinik Bulgular

Klinik bağlamda PCOS olan ergen kızların önemli bir kısmı aşırı kilolu (overweight) veya obez yani yaşa göre kiloları %85. persantilin üzerindedir. PCOS’lu olguların %35 – 60’ında obeziteye rastlanır. Ergen kızlarda en sık görülen ve obezite ile seyreden endokrinolojik sendrom PCOS’dur.

Sivilce ve tüylenme klinik tabloda hele genç kız olunca en çok şikayet edilen belirtilerdir. 

Hastanın insülin metabolizmasında belirgin problem olması klinikte artmış açlık duygusu ile tetiklenen aşırı yeme periyodları ile kendisini gösterebilir. 

Polikistik Over Sendromunda Hasta Değerlendirilmesinde Laboratuvar 

PCOS’da tanı için laboratuvar bulguları çok önemlidir. Dolayısıyla adetin 2 veya 3. ya da 4. günlerinden birinde yapılacak hormonal ve biyokimyasal tetkikler son derece önemlidir. Rotterdam kriterlerine göre FSH ve LH düzeyleri önemsenmiyor olsa da ergen hastalar açısından durum farklıdır. Bu nedenle  genç kızdan FSH, LH, E2, Total testosteron, Serbest Testosteron, SHBG, Total Kolesterol, HDL/LDL, açlık kan şekeri ve açlık insülin düzeyleri  istenmelidir. Ek olarak 17-OH-progesteron ve DHEA-SO4’de istenebilir. 

Genç Kızlarda Polikistik Over Sendromu Tedavisi

1. Temel, ana kural her hasta kendi içinde değerlendirilmelidir!

2. Obes PCOS’lu olguların tedavisinde ilk ve değişmez bir biçimde vurgulanması gereken seçenek kilo verilmesidir. Hastanın kilo vermesi tekrar ovulasyonunu ve adet görmesini sağlayacaktır. Kilo veren olguların %60’ından fazlasında normal ovülasyon görülür.

3. Son yıllarda giderek artan sıklıkta PCOS’da kullanılan insülin duyarlaştırıcılardan olan metformin hiperinsülinemiyi, bazal ve stimüle olmuş LH düzeylerini, serbest testosteron düzeylerini ve plazminojen aktivatör inhibitör-1 düzeylerini azaltır.

4. Tüylenme için farklı ajanlar kullanılabilir ama bazı hocaların eleştirilerine rağmen benim favorim finasterid dir. Ama bu amaçla kullanılan ilaçların bir bölümü ülkemizde ne yazık ki “endikasyon dışı” kullanımdır. Bu nedenle hasta ve aile konuşulmalı ve tedavi buna göre düzenlenmelidir.

Hastanın kilo vermesi ve kullanılan ilaçlarla hızla iyileşme sağlanmaktadır. Oysa şimdiye kadar tek başlarına kullanılan oral kontraseptifler sadece “overleri uyur” durumda tutmakta ve patolojinin temeline etki etmemekteydi. Metformin ve kullanılan diğer benzer ilaçlar OKS ile kombine kullanıldığında son derece olumlu sonuçlar elde edilmektedir.