Rahim Kanseri Hastaları Gebe Kalabilir mi? Doğurganlığı Korumak Mümkün mü?

0
195

Rahim kanserinde doğurganlığı korumak, çok özel bir hasta grubunda mümkündür.

Rahim kanseri (endometrium kanseri), genelde doğurganlığını tamamlamış kadınlarda görülen bir kanserdir. Hastalar sıklıkla rahim ağzı ve rahim kanserini karıştırmaktadır. Her iki tümörün tedavisi ve cerrahisi tamamen birbirinden farklıdır.Rahim kanseri (endometrium kanseri) rahimin içini, gebe kadında çocuğun yerleştiği kaviteyi döşeyen endometrium adını verdiğimiz dokunun kanseridir. En sık görülen jinekolojik kanserdir.

Tüm rahim kanserlerinin %8’i genç yaşlarda görülmektedir. Ve bu genç kadınlar sıklıkla ovulasyon (yumurtlama), problemleri olan örneğin polikistik over sendromu hastası ve obes kadınlardır (1, 2).

Ya da bir şekilde bu kadınların östrojen reseptörleriyle ilgili problemleri olduğu varsayılır ve bu nedenle endometrium dokularının östrojene karşı aşırı hassas oldukları ve burada bir takım noktasal gen mutasyonlarıyla rahim kanserinin ortaya çıktığı iddia edilir (1,2).

Dolayısıyla bu hastalar doğurganlıklarını korumak istiyorlarsa ve tümör erken evrede yakalandıysa, doğurganlıklarını koruyacak bir takım tedaviler uygulanabilir. Ancak bu tedavilerin seçilmiş kısıtlı bir hasta grubu için geçerli olduğunu vurgulamak gerekir.

Diğer vurgulanması gereken aşağıda okuyacağınız tüm tanı ve tedavi seçenekleri “Atipik Endometrial Hiperplazi” saptanan hastalar içinde geçerlidir. Konumuz rahim kanseri öncülleri olmadığı için detaylandırmayacak olsam da, atipik endometrial hiperplazinin rahim kanserine bir adım kalmış hatta belki de rahim kanseri olmuş hasta grubunu oluşturduğunu vurgulamak gerekir.

Bu hastaların %17-52’sinde ameliyat sonrası rahim içi doku incelendiğinde erken evre endometirum kanseri (rahim kanseri) saptanır (Trimble CL Cancer. 2006 Feb 15;106(4):812-819).Dolayısıyla ameliyatları da sanki hastada rahim kanseri varmış gibi yapılmalı mutlaka jinekolojik onkoloji konsepti içinde evreleme cerrahisi uygulanarak yapılmalıdır.

Rahim kanseri (Endometrium kanseri) ya da Atipik Endometrial Hiperplazi saptanan ve doğurganlığını korumak isteyen kadınlarda tedavi uygulamaları sırasıyla aşağıda anlatılmıştır.

I. Hangi Hastalarda Doğurganlığı Korumak Mümkündür?
En önemlisi tümörün ERKEN EVRE (Karsinoma İnsitu ya da Evre I A) olması ve histopatolojik tipidir. Konservatif kalınacak ise tümör “Endometriod tip adenokanser” ve hücrelerde ki “bozulma ise grade 1 ya da 2 düzeyinde olmalıdır. Alınan biyopsi materyalinde “Lenfovasküler Vasküler İnvazyon=LVAI” olmamalı ve rahim içi dokuda (endometriumda) progesteron reseptörü mutlaka varolmalı, pozitif olmalıdır. Yoksa progesteron türevleri ile tedavinin başarı şansı kısıtlıdır (3, 4).

II. Hasta ve Ailenin bilgilendirilmesi
Bu hastalar pre-op mutlaka çok iyi hazırlamak ve çifte gereklli bilgileri açık ve anlaşılır biçimde anlatmak şarttır. Hasta ve eşi uygulanacak tedavinin doğurganlık amaçlı olduğunu ve alınan riskin düzeyini bilmeli ve anlamalıdır. Hasta ve eşi gerek MR gerek biyopsiler ile yapılan preoperatif değerlendirmede tümörün %15 -30 oranında daha yaygın ve daha agresif bir tümör çıkabileceğini bilmelidir (1,5)

III. Preoperatif Tanı Yöntemleri
Mutlaka MR (magnetik rezonans görüntüleme) uygulanır. Alt ve ÜSt batın kontrastlı MR çekilmelidir. MR bu işi çok iyi bilen bir radyoloji uzmanı ile değerlendirilmeli, asla hata yapılmamalıdır. Genç endometrium kanseri hastalarında yumurtalıklarda kitle olup olmadığı da son derece önemlidir. Bu nedenle MR’da hem rahim içi doku hem de yumurtalıklar çok iyi değerlendirilmelidir.
Tümörün kas dokusuna invazyonu olmamalıdır. Ayrıca tümörün tüm kaviteye yayılmamış olması gerekir.

IV. Sadece Progesteron Türevleri ya da Histeroskopik Cerrahi Sonrası Progesteron türevleri ile tedavi seçenekleri:
Tümörün durumunu MR’da gördükten, tümörün erken evre olduğu sonucuna varıldıktan sonra tanıyı yani evreyi kesinleştirmek, aynı zamanda tedavi sürecini de hızlandırmak amacıyla histeroskopi yapmak elimizdeki bilgiler ışığında daha akılcıl görünmektedir. Histeroskopi bir kamera yardımı ile endometrial kaviteyi (rahim içi dokuyu) değerlendirmektir. Bu sırada gerekli cerrahi de uygulanabilir.

Histeroskopi dedim, sanki mutlaka histeroskopi yapılmalı gibi konuştum ama bilimsel düzlemde farklı görüşler mevcuttur. Özellikle Jack Donnez’yi farklı platformlarda dinledikten sonra bakış açım; bu özel hasta grubunda yönetimsel bağlamda histeroskopi yapılması yönündedir. Takiben hastalara yüksek doz progesteron türevleri verilerek tedaviye başlanır.

Ama konuyu detaylandırmak için akademik verileri paylaşmak ve irdelemek gerekiyor. Gunderson ve ark.ları (6) tarafından 2012’de Gynecol. Oncol gibi saygın bir dergide yayınlanan araştırma konu hakkında, özellikle progesteron türevlerinin doğurganlığını korumak isteyen erken evre rahim kanseri olgularında başarısını detaylandırması bağlamında önemlidir.

A. Progesteron Türevleri ile Tedavi: Gunderson ve ark.ları (6) tarafından yayınlanan metaanalizde; yüksek doz progesteron türevleri ile tedavinin, doğurganlığını korumak isteyen endometrium kanseri hastalarında en sık kullanılan tedavi seçeneği olduğu vurgulanmış, 111’i atipik hiperplazi (erken evre endometrium kanseri olma ihtimali yüksek preinvazif yani kanser öncülü lezyonlar) 280’i grade 1 endometrioid kanser olan toplam 391 olgu değerlendirilmiş, en sık kullanılan ilacın %49 olguda medroksiprogesteron asetat, %19’unun rahim içi hormon salgılayan araç (MİRENA), %25’inin megesterol asetat kullanıldığı saptanmıştır. Geri kalanlar ise farklı progesteron türevleri kullanmıştır.
Tüm olgularda cevap oranı 6 ay sonunda %77 saptanmıştır. Ancak sadece endometrium kanseri olguları değerlendirilir ise tam cevap oranı 6 ay sonunda rahim kanseri grubunda %48’dir! Ayrıca 4 ila 72 ay içinde olguların %34’ünde nüks ortaya çıkmış yani hastalık tekrarlamıştır.
Koskas ve ark.’ları (7) tarafından 2014 yılında Fertil Steril dergisinde yayınlanan metaanalizde benzer sonuçlar elde edilmiştir. 12 ay sonunda rahim kanseri + atipik endometrial hiperplazi olgularında %78 remisyon yani cevap sağlanmıştır. Progesteron ile tedavide ilacı en az 6 ila 12 ay kullanılması gerekmektedir.
İlk 3 ayda regresyon (tümörde gerileme) yoksa hastaya cerrahi uygulanmalıdır. Bu sınırlar hasta ve eşine, ailesine net olarak tedavi öncesi belirtilmeli anlatılmalıdır.
Gebelik açısından Gunderson ve ark’ları (6) sadece gestajen ile %34.8 oranında gebelik bildirmişlerdir.

B. Erken Evre Rahim Kanserinde Histeroskopinin Yeri ve Tedavi: Histeroskopi ile tümörün çıkarılması takiben gestajen (=progesteron türevleri) tedavisi uzun zamandır tartışılmaktadır. İlk olarak 2007 yılında erken evre rahim kanserlerinde sadece histeroskopik rezeksiyon ile tedavi edilen olgu sunumları yayınlanmıştır. Takiben histeroskopik tümör çıkarılması sonrası gestajenler ile tedavi konusunda farklı seriler yayınlanmaya başladı.

Histeroskopi yapılması gerektiğini 3 neden ile araştırmacılar savunmaktadır (3):
a. Tanı aşamasında histeroskopi son derece yardımcıdır. Her şeyden önce rahimin kas dokusuna tümörün ilerleyip ilerlemediğini sadece MR görüntüleri ile biliyoruz. Oysa histeroskopi ile tümörün altındaki myometriumda (rahimin kas dokusu) çıkarılmakta böylece hastalığın evresi hakkında çok net bilgi edinebilmekte böylece hasta doğru yönlendirilebilmektedir.

Bu bağlamda Mazzon 2009 yılında erken evre rahim kanserinde 3 aşamalı histeroskopik yaklaşımı yayınlamıştır (8):
1. Basamak: Tümörün çıkarılması
2. Basamak: Tümöre komşu endometriumun çıkarılması
3. Basamak: Tümörün altındaki myometrimun çıkarılması

Bu sayede hastalığın yayılması ve prognozu hakkında daha net bilgiler elde edebiliriz.

b. Erken evre rahim kanserinin kontrol altına alınmasında histeroskopi ile tümörün çıkarılmasının çok daha etkin olduğu düşünülmektedir. Gunderson ve ark.’larının (6) yayınladıkları seride tedaviye cevap oranı % 48.2, histeroskopik olarak tümörün çıkarılması sonrası progesteron türevleri verilen hem Mazzon(8), hem de Laurelli’nin (9) serilerinde cevap oranı %100’dür. Evet her iki araştırmacının serileri kısıtlıdır ama zaten bu araştırmalar da yenidir. Oysa yüksek doz progesteron türevlerinin erken evre endometrium kanserinde uygulanmaları çok uzun süredir deneyimlenmektedir.

c. Eldeki veriler histeroskopik olarak tümörün çıkartılması sonrasında verilen progesteron tedavisine hastanın daha hızlı cevap vermesini böylece gebe kalma süresini kısaltacağını düşündürmektedir. Randall ve Kurman’ın (10) serisinde ortalama cevap süresi 9 ay oysa Mazzon(7) ve Laurelli’nin (9) serilerinde 6 aydır.

d. Tümörün histeroskopik olarak çıkartılması nüks olasılığını da azaltacağı ön görülmektedir. Gunderson’un serisinde sadece progesteron türevleri ile %34 nüks saptanırken, Laurelli ve ark.’ları Mazzon’un serisini kendi serileri ile kombine ettiklerinde sadece 1 olguda nüks saptandığını ve 1 olguda hiperplazi geliştiğini bildirmişlerdir. Dolayısıyla nüks oranı tümör çıkartıldığı için tekrarlama olasılığı da azalacak gibi görünmektedir.

*** Kongrelerde rahim kanseri ve histeroskopi konusu tartışıldığı zaman sürekli gündeme getirilen konu; tümörün karın içine yayılması ve hastaya evre atlatması olasılığıdır. Histeroskopi sırasında cerrahi girişimin yapılabilmesi için rahim içine sıvı veririz. Bu sıvının bir kısmı tüplerin içinden geçerek mutlaka karın içine boşalır. İşte bu sırada rahim kanseri hücrelerini de karın boşluğuna yaydığı yıllardır söylenmekte dolayısıyla bir kısım meslektaşımız tarafından girişim eleştirilmektedir. Chang ve ark.ları (11) 1099’una histeroskopi yapılmış toplam 2944 endometrium (rahim) kanseri hastasını değerlendirdikleri çalışmalarında, histeroskopi sonrası karın içine hücrelerin dökülüp dökülmediğini ve bu durumun hastanın prognozunu (yani hastanın yaşam süresi ve tümörün nüks sıklığını) etkileyip etkilemediğini araştırmıştır. Erken evre (I ve II) rahim kanserlerinde histeroskopi sonra kanser hücrelerinin karın içine yayılımının son derece sınırlı olduğunu etkili olmadığını ayrıca prognoz üzerine hiç bir etkisinin olmadığını göstermişlerdir. Benzer bir çalışma 2012 Am.J.Obs and Gyn. de yayınlanmış, Soucie JE ve ark.’ları (12) evre III rahim kanserinde bile prognozun etkilenmediğini, histeroskopinin rahim kanseri olgularının gelecekleri ve hastalıkları üzerinde olumsuz etkisi olmadığını göstermişlerdir.

V. Erken Evre Rahim Kanseri Olgularında Tedavi Sonrası Gebelik
Gunderson ve ark’ları sadece gestajen ile %34.8 oranında gebelik bildirdiklerini yukarıda belirtmiştik. Gallos ve ark.’larının metaanalizinde ise evine kucağında çocuk ile giden hasta oranı %28’dir ve iyi bir orandır.

VI. Sonuç ve Kısa Özet
Erken rahim kanserinde doğurganlığı koruyarak hastaya gebelik şansı verilebilir. Önemli noktaları kısaca sıralamak gerekir ise

1. Hasta seçimi önemlidir. Erken evre, Evre IA (kas dokusunda tümör olmayan), grade I ve II, progesteron reseptörü pozitif olan olgulara doğurganlığı koruyucu yaklaşım önerilebilir.

2. Hastalar mutlaka MR (magnetik rezonans ile görüntüleme) ile karar öncesi değerlendirilmeli, hastanın yumurtalıklarında kitle olup olmadığı (bu yaş grubunda rahim kanseri ile beraber yumurtalık kanseri görülme sıklığı bazı serilerde %29’a kadar çıkmaktadır) ayrıca rahimin kas dokusuna tümörün ilerleyip ilerlemediği mutlaka iyi bir radyolog ile değerlendirilmelidir.

3. Bugün için eldeki veriler ışığında histeroskopik rezeksiyon sonrası progesteron türevleri ile tedavi tek başına progesteron türevleri ile tedaviye göre daha iyi sonuçlara sahip gibi görünmektedir.

4. Progesteron türevi olarak, megesterol asetat, rahim içi progesteron salgılayan RİA, medroksiprogesteron asetat kullanılabilir.

5. Tedaviye cevap sıklıkla 6-9 ay içinde elde edilir. Cevap elde edilemiyor ve etkin tedaviye rağmen tümör tekrar ediyor ise evreleme cerrahisi şarttır.

6. Gebelik oranları farklı serilerde %28 – %34 arasında değişmektedir.

Kaynaklar
1. Eltabbakh GH, Shamonki J, Mount SL Gynecol Oncol. Surgical stage, final grade, and survival of women with endometrial carcinoma whose preoperative endometrial biopsy shows well-differentiated tumors. 2005; 99(2):309-312.
2. Tewari K, Di Saia P. Ovulatory failure, fertility preservation and reproductive strategies in the setting of gynecologic and non-gynecologic malignancies. Eur J Gynaecol Oncol 2006; 27:449-61.
3. Arendas K, Aldossary M, Cipolla A, Leader A, Leyland NA. Hysteroscopic resection in the management of early-stage endometrial cancer: report of 2 cases and review of the literature. J. Minim. Invasive Gynecol. 2015; 22(1):34-39.
4. Decruze S, Green J. Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 2007;17:964-978.
5. Leitao MM Jr, Kehoe S, Barakat RR et all. Comparison of D&C and office endometrial biopsy accuracy in patients with FIGO grade 1 endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol. 2009 Apr;113(1):105-108.
6. Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol. 2012;125:477–482.
7. Koskas M, Uzan J, Luton D, Rouzier R, Darai E. Prognostic factors of oncologic and reproductive outcomes in fertility-sparing management of endometrial atypical hyperplasia and adenocarcinoma: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2014;101:785–794.
8. Mazzon I, Corrado G, Masciullo V. Et al. Scambia G. Conservative surgical management of stage IA endometrial carcinoma for fertility preservation. Fertil Steril. 2010;93:1286–1289.
9. Laurelli G, Di Vagno G, Scaffa C. et al. Conservative treatment of early endometrial cancer: preliminary results of a pilot study. Gynecol Oncol. 2011;120:43–46.
10. Randall TC, Kurman RJ. Progestin treatment of atypical hyperplasia and well-differentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40. Obstet Gynecol. 1997;90:434–440.
11. Chang YN, Zhang Y, Wang YJ, Wang LP, Duan H. Effect of hysteroscopy on the peritoneal dissemination of endometrial cancer cells: a meta-analysis. Fertil Steril. 2011; The risk of diagnostic hysteroscopy in women with endometrial cancer.
12. Soucie J.E., Chu PA., Ross S. The risk of diagnostic hysteroscopy in women with endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(1): 96:957–961
13. Gallos I.D., Yap J., Rajkhowa M. Regression, relapse, and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(4):266