Rahim Nakli ve Bilimsel Düzlemde Yapılması Bilinmesi Gerekenler…

0
214

Rahim Nakli ve Bilimsel Düzlemde Yapılması Bilinmesi Gerekenler…

“Biz neden bu denli mahkum gibi yaşıyoruz Hocam ?
Biz neden bir türlü anlaşılamıyoruz ?
Neden hoşgörü eksik hayatımızda, neden tüm eksiklerin sorumlusu yalnızca bizmişiz gibi savruluyoruz, yıpranıyoruz ?

Dinlediğiniz çok hikaye, hayat var bizlerden oluşan…
Hepimiz olmasak ta, çoğumuz karşımıza çıkana, kadere boyun eğmek zorunda kalıyoruz, her ne kadar müdanasız ve mecbur hissetmesek de…
Bizim tam zıttımız olan kadınlar, bizde olmayanlar için; çileyle, kederle isyan ediyorlar..
Ne büyük kayıp, aslında onlar için nasıl da zengin bir dünya..
Ben isterdim, ülkemizde bu sorunun; hayatımızı, ruhumuzu bu denli etkilememesini.. İsterdim, mecbur olmak nedir hiç bilmemeyi..
İsterdim ki; nefesim kadar yakın olan adamın; eksikliğin eksikliğimdir demesini…

Acıtan o sözler niye peki ? Anlaşılmak bu kadar zor mu? Çekip gitmeler neden var bizlerin hayatında sırf bu sebepten ?
Düzene engel olan ne ?”

Vurucu sözler değil mi? İnsan, ister istemez etkileniyor.
Ne zaman kalıpların dışına çıkıp, benliğimizi toplum dayatmalarından soyutlayıp, ön yargılarımızdan arınabileceğiz?
Bilmiyorum. Ama buralarda giderek zorlaştığını biliyorum.

Kadınlığın; çocuk doğurma kapasitesi ile ölçüldüğü yurdum topraklarında, bu satırların sahibi olan hem güzel ve hem de iyi bir iş sahibi kadının bile böylesi hırpalanması ve kendisini yalnız hissetmesi ne kadar acı. Doğuştan rahimi ve vajeni (vaginası) olmayan kadınların ortak isyanını yansıtıyor bu satırlar. Sosyal konumları ne olursa olsun hepsi benzer duyguları hissediyorlar.

Bir Garip Hastalık…

Afili bir adı var hastalığın: “Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Sendromu”, kısaca Mülleryen agenezi diyoruz. Sayıları fazla; Üreme çağındaki 500 kadından birinde, farklı yayınlara göre 4000 ile 10000 kadında 1 görülüyor (1, 2, 3). Avrupa’da 200.000 kadının doğuştan rahim ve vajeni (vaginası) olmadığı düşünülüyor (3). Türkiye’nin 35 milyondan fazlası kadın olduğuna göre aranızdalar, belki arkadaşınız, kardeşiniz, akrabanız.

Rahminde anormallik olan kadınların macerası anne karnında başlıyor. Rahim ve vajinanın oluşumu anne karnında gebeliğin 5. ve 8.haftalarında temeli atılan, gelişen bir süreç. Neden? Hala bilmiyoruz ama bir şekilde bu süreç sekteye uğruyor. Gelişimin kesintiye uğradığı dönem ne kadar erken olursa rahim ve vajinada ortaya çıkan problem o kadar büyük oluyor.

Bu anormalliklerin en büyük olanı aynı zamanda en sık rastlanılanı; Rahim ve vajen (vajen (vagina))nın yokluğu, mülleryen agenezi. Evet rahim ve vajinaları yok bu kadınların ama her iki yumurtalıkları çok iyi çalışıyor. Dolayısıyla tamamen normal bir vücut yapıları var. Çoğu zaman yanlış bilinenin aksine kromozomları normal, bir problem de yok. Bazen böbrek ve kemik problemleri bu anormalliğe eşlik edebiliyor olsa da, bunlar üstesinden gelinebilecek, sıklıkla normal yaşamlarını etkilemeyecek problemler.

Bu mecrada 2 yıl kadar önce bu hastalık nedeniyle çok sevdiğim bir hastamın başına gelenlerden bahsetmiş, bu bağlamda yaşadıklarımdan edindiğim çıkarımları ve mülleryen agenezisi olan hastalara yaklaşımı anlatmıştım. (http://www.suleymanakhan.com/rahim-anormallikleri-doğuştan-rahim-ve-vajina-olmaması-vs/)

Dünyada bazı ülkelerde, örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde, bu problemi aşmak adına “Kiralık Anne” (surrogate mother) uygulaması var. Anne ve baba adayına ait embriyonun başka bir rahim içinde gelişmesi ve doğması. Anlayacağınız çocuğunuz başka bir kadının rahiminde gelişiyor ve oradan doğuyor. Sonuçta çocuk genetik olarak tamamen size ait ama siz doğurmuyorsunuz.

Bu uygulama ülkemiz ve İsveç gibi pek çok başka ülkede, dini ve moral değerler nedeniyle yasak. Ama çocuk isteği öylesi fazla ki, sorunu gidermek için sıklıkla başvurulan bir yöntem “Kiralık Rahim”. Gerekirse pek çok aile yurt dışına gidiyor. Ciddi bir seçenek.

Dramatiktir ama, torununu doğuran bir hasta biliyorum.
Sanırım biraz olsun meramımı anlatabildim. Her bağlamda normal ve sağlıklı olan bu kadınların tek bir sorunu var; gebe kalıp kendi çocuklarını doğramamak. Yoksa kucaklarına alma şansları mevcut 🙂
Ahh unutuyordum birde eşleri ile beraber olmak için bir vajinaya (vaginaya) ihtiyaçları oluyor ama doğru tedavi ve dahi gerekirse cerrahi ile mükemmel sonuçlar elde edilebildiği için bu “sorunu” şimdilik es geçelim :-), hafif bir sorun olarak nitelendirelim.

Bilimsel ve Kocaman Başarı Öyküsü
Geçtiğimiz yıl mülleryen agenezisi olan kadınlar için çok önemli gelişmeler oldu. 4 Ekim 2014 sabahı tüm dünyada gazeteler ve internetteki haber siteleri İsveç’te nakledilmiş rahimden ilk kez sağlıklı bir bebeğin doğduğunu müjdeliyordu (4).

Gelişmeyi sabah erken saatte telefonuma gelen sevinç mesajlarından ve e-maillerden öğrendim. Böylece hastalarıma da yalancı çıkmamış oldum .
Genç, uzun, kendinden emin, yakışıklı bir adam olan Dr. Brannstrom, Mayıs 2008 yılında Antalya’da katıldığı 6. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi’nde yaptığı konuşmada, rahimin nakledilmesi öncesi hangi hayvan çalışmalarını yaptıklarını anlatırken 5-6 yıl içinde nakledilmiş rahimden doğumun gerçekleşeceğini söylemişti (5).

Gazetede okuduğunuzda, sadece “vayy başarmış adamlar” diyebilirsiniz. Hele hastalığı da bilmiyorsanız önemini çok da kavrayamayabilirsiniz. Ama bu bilimsel başarının arkasında inanılmaz bir öykü var.

Öykünün baş karakteri Dr. Mats Brannstrom, ekibi ile beraber, bilimsel alt yapısı üzerine uzun süre düşünülmüş, etkileyici bir programı adım adım uygulayarak hedefine ulaştı. Çalışmaya 2000’li yılların başında hayvan deneyleri ile başladılar. Önce sıçanlar daha sonra büyük kümes hayvanları (domuz v.s.) ve son olarak primatlar üzerinde çalışarak uygulamayı planladıkları cerrahi işlemi olabildiğince kusursuzlaştırdılar. Bu deneylerin sonuçlarını 2002 yılından itibaren düzenli olarak akademik dergilerde yayınladılar ve ellerindeki bulguları bilim dünyası ile paylaştılar (6, 7, 8, 9).

Tüm bu çalışmaların sonunda Sahlgrenska Üniversitesi etik kurulunda izin alarak 2012 yılında insanda rahim nakli programını başlattılar. Yaklaşık 2 yıllık süreç içinde 9 hastaya rahim naklini başarılı biçimde gerçekleştirdiler ve sonuçlarını Şubat 2014 Fertil Steril’de (sıkı bir akademik dergidir) yayınladılar (10).

Ameliyat süreci ve kullanılan teknik oldukça dikkat çekici. Konu ile profesyonel bağlamda ilgilenenlere önerim kaynakçada 10.yayını okumaları. Rahim nakli inanılmaz senkronize iki ekibin mükemmel çalışması sayesinde gerçekleşen bir süreç .

Rahimi veren kadın için cerrahi 10-13 saat kadar sürüyor. Rahimin kanlanmasının bozulmaması için rahimi alacak mülleryen agenezili hasta başka bir cerrahi ekip tarafından hazırlanıyor. Vericiden rahim çıkarıldıktan sonra nakledilmek için hazırlanıyor (oldukça ilginç bir prosedür) ve takiben 6 saat kadar süren bir cerrahi ile alıcıya naklediliyor (10).

Rahim nakledilen 9 hastanın hiç birinde ameliyat sonrası problem yaşanmamış. 2 hastada nakledilen rahimi, toplar damarlarda ortaya çıkan ani tıkanıklık (bilateral arteriel tromboz) ve tekrarlayan infeksiyon nedeniyle çıkarmak zorunda kalmışlar, geriye kalan 7 hastanın 4’ünde organ reddi yaşanmış ama bunun steroid bolusları ile aşmışlar.

Sonuçta 9 hastanın makale yayına verildiğinde 7’si adet görür ve sağlıklı durumdaymış.

İşte 4 Ekim 2014 tarihinde, 32. gebelik haftasında sezaryen ile doğum yapan, bu 7 hastadan biriydi. Yapılan basın açıklaması sırasında Dr. Brannstrom’un söyledikleri çok güzel: “Bu muazzam bir duygu ama en büyük ödül hastalarınızı görmek. Yeni mutlu bir aile ve bebek. Aynı zamanda anne olamayacak binlerce kadın için bir tedavi bulduğunuzu bilmek.”

Ülkemizde Rahim Nakli
Aslında mülleryen agenezili olgulara rahim nakli ilk olarak Suudi Arabistan’da Dr. Fageeh tarafından 2000 yılında gerçekleştirildi. Ameliyattan 3 ay sonra rahmi besleyen damarlardaki tıkanma nedeniyle nakledilen organ çıkartılmak zorunda kalındı.

İkinci rahim nakli ise ülkemizde yapıldı. Multiorgan vericisinden alınan rahim, mülleryen agenezili hastaya nakledildi. 2 kez gebelik denendi, embriyo transferi yapıldı ancak başarılı olunamadı (12, 13). Ülkemizde yapılan rahim naklinin önemi kadavradan yapılmış olması.

Girişimi gerçekleştiren Dr.Özkan ile yeni yapılan (12.12.2014) bir söyleşide: “İsveç’te canlıdan yapılan nakil doğum yaptı. Ama kadavradan yapılan nakil de önemlidir. Daha geleceği olan bir şeydi. Biz çok acele etmeden bazı bilimsel verilere ulaştık. Onları tamamlamaya çalışıyoruz. Kadavradan rahim naklinden doğum dünyada ses getirir. Hayali bir işlemin peşinde olmadığımız anlaşıldı. İnşallah bizim hastamızda da o mutluluğu yaşarız. İsviçre’deki ekip rahim naklinin ardından bizi ziyaret etmişti. Karşılıklı bilgilerimizi paylaşıyoruz. Laboratuvarda birçok işlem yapılıyor. İnşallah yeni yılda devam ederiz” dedi (14).

Ülkemizde böylesi bir girişimin yapılması, yapılabilmesi son derece önemli ve gurur verici ancak kendi aramızda yaptığımız eleştiriyi Dr. Brannstrom’un, makalesinin giriş bölümünde tek bir cümle ile özetlediğini okuyabilirsiniz.

Her iki rahim naklinden; “Literatürde, daha önce bu alanda konu ile ilgili hiç bir yayınları bulunmayan ekipler tarafından yapılmış 2 rahim nakli bulunmaktadır” şeklinde bahsetmektedir (10).

Bilim dünyası acımasız ve kendi içinde ciddi rekabet dinamikleri olan bir alan. Pek çok mecrada herkes kimin ne yaptığını takip ediyor, biliyor. Hele böylesi, tüm dünyada 3-5 ekibin çalıştığı bir alanda inanılmaz bir rekabet var. Sadece yeni tedaviyi gerçekleştirmek değil aynı zamanda elde edilen başarının sürdürülebilir olması gerekiyor.

Bu nedenle konu ile ilgili yaptığınız akademik çalışmaların literatürde olması, okunması ve eleştirilip tartışılması son derece önemli. Dolayısıyla rahim naklini yapıp, bu rahmin yaşayabilir hale gelinceye kadar bir çocuk taşımasını sağlamak önemli başarı ancak esas başarı; bir rahim nakli programı çerçevesinde 9 kadına rahim nakli yapmak ve 7’sinin adet görmesini sağlamak yani rahim nakline hazır tutabilmek.

Sayın Dr. Özkan söyleşisinde devam eden laboratuvar çalışmalarından bahsediyor. Umarım bu araştırmalar önümüzdeki günlerde uluslararası dergilerde yayınlanır ve konu ile ilgili tüm akademisyenler okuyabilir.

Rahim Nakli ve Etik Problemler
Rahim naklinin gerçekleştirilmesi ve başarılı biçimde canlı bir bebeğin doğumu beraberinde her ülke ve o ülkenin sosyal koşulları doğrultusunda farklılık gösteren bir dizi etik sorunu da tetiklemiş görünüyor.

Öncelikle vurgulamak gerekir ki, rahim hayati bir organ değildir ve bir anlamda kompozit dokudur. Diğer taraftan hayati olmasa da yaşamı var eden bir organ olması ile diğer organlardan (ya da kompozit doku olarak tanımlanan organlardan) farklıdır. Rahimin işlevi, insan yavrusunun dünyaya gözlerini açıncaya kadar güvenli bir ortamda gelişmesini sağlamaktır. Dolayısıyla bahsedilen etik kurallar sadece organ vericiyi (donör) ve alıcıyı değil aynı zamanda fetus haklarını da diğer bir deyiş ile anne karnında gelişen “birey”in haklarını da yakından ilgilendirmektedir.

Türk Medeni Kanunu ve Türk Ceza Kanunu çerçevesinden bakıldığında canlı doğan fetus mirasçı olacak ama sağ doğmasını engelleyen herhangi bir fiil söz konusu olduğunda, fetusun sağ doğma hakkı elinden alınarak, anayasal ya da medeni haklardan istifadesi engellenmiş olacağı için cezai müeyyide uygulanacaktır (15). En azından benim okuduğum bir kaç internet sitesinden yaptığım çıkarım bu noktadadır.

Ülkemizde rahim nakli planlanırken ve cerrahi girişim başarılı olduktan sonra konu ile ilgili, en azından embriyo transferi yapılıncaya kadar bu konu tartışıldı mı bilmiyorum ve konu ile ilgili ekibin yurt dışı yayınlarında da bilgiye rastlamadım.

O zaman soruyu şöyle soralım: Bu fetus anne karnında gelişseydi ancak örneğin 20 gebelik haftasında nakledilen rahimde kaybedilseydi (bebek doğmadan ve yaşayabilirlik sınırına gelmeden ölseydi), Türk Ceza Kanununa göre doktorların ya da ailenin cezai sorumluluğu olacak mıydı?
Fetus hakları hala mulaklığını korur ve tartışılırken, bu sorular bazılarımıza ütopik gelse bile sonuçta teknolojinin ve bilimsel gelişmenin bizi getirdiği noktada tartışılması ve yasal zemininin oluşturulması gereken sorular, sorunlar.

Mülleryen Agenezisi Olna Hastalar Açısından Rahim Nakli
Yazımın girişindeki cümlelerden anlamışsınızdır, mülleryen agenezili hastalar sorunları ile ilgili son derece duyarlılar. Sıklıkla kendilerini yetersiz hissediyorlar. En çok ihtiyaçları olan kendilerini yargılamadan yanlarında olabilecek bir eş.

Oysa buralarda kadın eşittir çocuk denklemi giderek ağırlığını daha çok hissettiriyor. Kadının yaşam döngüsü çocuk doğurmak ve ona bakmak üzerine kuruluymuş gibi yansıtılıyor, dayatılıyor.

Çalışmaması isteniyor. Birey olarak haklarını savunmaması, ekonomik özgürlüğünün olmaması isteniyor. Ve baskı giderek artıyor. Medyada son yazılanları, “değerli” dini büyüklerimizin parçaladıkları seçme saçmaları biliyorsunuz burada tekrar etmenin anlamı yok.

Erkek egemen toplumun dayatmalar ve söven söylemleri olanca ağırlığı ile kadının üzerinde hissedilirken sayıları hiç de az olamayan hastalar için rahim nakli umut oldu.

Ancak hasta ve bilmesi gerekenler açısından bazı noktaların üzerinde ısrarla durmak, beklentilerini arttırmayacak, doğru, anlaşılır, net bilgiler vermek son derece önemli.

Öncelikle vurgulanması gereken nokta: Ülkemizde rahim nakli yapıldı ama bizim İsveç’te uygulandığı gibi bir rahim nakli programımız yok. Dolayısıyla bu uygulama ne zaman böbrek nakli gibi “rutin” uygulamalardan biri haline gelir bilinmiyor. Bu noktada hastalara gereksiz ümit vermemek gerekiyor.

Ameliyatın uzun ve riskli bir ameliyat olduğu, ameliyat sonrası süreçte bağışıklık sistemini baskılayan, ciddi yan etkileri olan ilaçların uzun süreli kullanılması gerektiğini üzerine basa basa söylemek gerekiyor.

İsveç’te programa dahil olan 9 kadından 2’sinde rahimin çıkartılmak zorunda kalındığını da hatırlatmak gerek. Ameliyat sonrası en önemli problem infeksiyon riski ve damarların tıkanması. Dolayısıyla nakledilen rahmin kaybedilme riski her zaman var ve oldukça yüksek.

Yine tartışılması gereken en önemli problem gebelik sürecinde karşılaşılabilecek sorunlar. Damarsal problemlere sonucunda çocukta gelişme geriliği görülme riski her zaman var. Diğer taraftan nakil yapılmış rahim ile doğum yapan hastada yine damarsal bir problem olan preeklamsi (gebelik zehirlenmesi) gelişti ve erken doğum yaptırıldı. Daha sonraki gebeliklerle nasıl problemlerle karşılaşılacağı hala bilinmiyor. Yaşayarak öğreneceğiz.

İnanmasam da*, klişe cümleyi adettendir yazayım: “Üniversiteler ve eğitim hastanelerinde, Sağlık Bakanlığı’nın ve YÖK’ün oluşturacağı plan dahilinde bir program oluşturulması ve hayvan laboratuvarlarında başlayan ve sonra insanlarla devam eden, İsveç’teki programa benzer, sağlam bilimsel çerçevesi olan bir rahim nakli programı oluşturulmalı.”

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği’nin de (TJOD), böyle bir program hayata geçerse, bir şekilde sürece dahil olması gerektiğine inanıyorum.

Son olarak Sinan Berkman Hoca’nın bana söylediği ve katıldığım konu ile ilgili her platform da sarf ettiğim cümleyi bir kez daha söyleyerek bitireyim: “Bu hastaların ihtiyacı, bizden beklentileri bir vajinadan daha fazlası”. Çuvaldızı biraz da kendimize batırmamız, onları anlamamız ve ameliyat sonrası da destek olmamız gerekiyor.

Hastam çok güzel ifade etmiş, kendisi ve diğer hastalar için yazmış ama aslında hepimiz için geçerli.
Pir Sultan Abdal’ın dediği gibi:
“Eksikliğim çoktur ben de bilirim,
Eksiklikle kabul eyle gel beni.”

Umarım hepimiz “eksikliğin eksikliğimdir” diyen birilerini yaşam içinde yanımızda buluruz.

Sevgi ve Saygıyla
*İnanmama konusunu açabilirim ama uzar konu. Sadece tek ve klasik cümleyle ifade edeyim: “Burası Türkiye” 🙂

Kaynakça
1. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications
of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum. Reprod Update 2001;7:161–74.
2. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:986–93.
3. Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, Brucker S, Hauser GA, Ludwig KS, et al. Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod 2006;21:792–7.
4. http://www.diken.com.tr/tip-tarihinde-bir-ilk-rahim-nakli-yapilan-kadinin-saglikli-bir-cocugu-oldu/
5. http://www.milliyet.com.tr/rahim-nakli-gercek-oluyor–pembenar-detay-genelsaglik-977274/
6. Racho El-Akouri R, Kurlberg G, Dindelegan G, Molne J, Wallin A, Brannstrom M. Heterotopic uterine transplantation by vascular anastomosis in the mouse. J Endocrinol 2002;174:157
7. Brannstrom M, Diaz-Garcia C, Hanafy A, Olausson M, Tzakis A. Uterus transplantation: animal research and human possibilities. Fertil Steril 2012;97: 1269–1276.
8. Brannstrom M, Wranning CA, Altchek A. Experimental uterus transplantation.Hum Reprod Update 2010;16: 329–345.
9. Tryphonopoulos P, Tzakis AG, Tekin A, Johannesson L. Allogeneic uterus transplantation in baboons: surgical technique and challenges to long-term graft survival. Transplantation. 2014 Sep 15;98(5): 51-56.
10. Brännström M, Johannesson L, Dahm-Kähler P, Enskog A. First clinical uterus transplantation trial: a six-month report. Fertil Steril. 2014 May;101(5):1228-1236.
11. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int J Gynecol Obstet 2002;76:245–51.
12. Ozkan O, Akar ME, Ozkan O, Erdogan O, Hadimioglu N, Yilmaz M, et al. Preliminary results of the first human uterus transplantation from a multiorgan donor. Fertil Steril 2013;99:470–476.
13. Erman Akar M, Ozkan O, Aydinuraz B, Dirican K, Cincik M, Mendilcioglu I. et al. Clinical pregnancy after uterus transplantation. Fertil Steril 2013;100: 1358–1363.
14. http://www.medimagazin.com.tr/hekim/tibbi-uygulamalar/tr-profdromer-ozkan-insan-klonlamak-mumkun-ama-etik-degil-2-19-63325.html
15. http://muratyayla.com/Default.asp?CatId=54