Pelvik Taban Patolojileri, İdrar Kaçırma ve Kadın Cinsel Fonksiyon Bozuklukları

Prof.Dr.Süleyman Engin Akhan

İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Aşağıdaki akademik makale; Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yazılan bir kitap bölümü olsa da, temelde kadınlarda sık rastlanılan bir sorun olan idrar kaçırma probleminin ve beraberinde görülen rahim sarkmasının kadının cinselliğini nasıl etkilediğini literatüre dayalı biçimde anlatmaktadır.

Okuyucu için kısaltmalar ve terimlerin anlamı:

1. Üriner İnkontinans: İdrar Kaçırma

2. Pelvik Organ Prolapsusu: İdrar torbası (mesane), rahim ve vajina arka duvarından bağırsağın sarkması. Her üçü beraber sarkabileceği gibi ayrı ayrı ve farklı biçimlerde de sarkma olabilir. Aşağıdaki makale akademik olduğu için bu sarkmanın dereceleri de önemlidir.

3.Pelvis: Kadın alt genital gölgesi. Kemik ve tüm organlar özellikle kaslar bu tanımlama içinde yer alır.

4. Abdomen: Karın, Abdominopelvik basınç: Örneğin ıkınırken aşırı öksürdüğünüzde kadının alt kısmına uyguladığı basınç demektir.

Giriş

Pelvik organ prolapsusu ve üriner inkontinans olmak üzere iki ana başlık altında sınıflanan “Pelvik Taban Bozuklukları (PTB)” kadınlarda ilerleyen yaşla beraber sık görülen  patolojilerdir. Pelvik organ prolapsusu başlığı altında rektosel, sistosel ve uterusun prolapsusu yer almaktadır. Olsen ve ark.’ları (1) tarafından Amerika Birleşik Devletleri’nde kadının tüm yaşamı boyunca genital organ prolapsusu veya üriner inkontinansa bağlı bir operasyon geçirme riski %11 olarak bildirilmiştir. Samuelson ve ark.’ları (2) ise İsveç’te 40 yaş sonrası kadınların %15’inde PTB saptandığını saptamışlardır. Gerek genital organ prolapsusu, gerekse üriner inkontinansa bağlı mortalite olasılığı son derece düşük olsa da her iki patolojinin ciddi morbiditeye neden olduğu bilinmektedir. En önemli olumsuz etkileri ise yaşam kalitesi üzerinedir. Dünya Sağlık Örgütü, sağlığı bir bütün olarak fiziksel, zihinsel ve sosyal refah hali biçiminde tanımlamıştır. Yaşam kalitesinin en önemli parametrelerinde biri de sağlıklı cinsel yaşamdır. Unutulmamalı ki kaliteli bir cinsel yaşam lüks değil, haktır ve son iki dekaddır yapılan çalışmalar PTB’nın cinsel fonksiyon bozukluklarına neden olduğunu göstermektedir.

Üriner inkontinans tedavisi ve kadın cinsel fonksiyon bozuklukları (KCFB) arasındaki ilişki uzun zamandır incelenmesine rağmen konu ile ilgili bazı noktalar hala netlik kazanmamıştır. Pelvik organ prolapsusu (POP) ve KCFB arasında bir ilişki olup olmadığı, inkontinans cerrahisi veya prolapsus nedeniyle yapılan cerrahi ile genital anatominin düzeltilmesinin kadında bozulmuş olan cinsel fonksiyonlar  üzerine olumlu etki yapıp yapmadığı son yıllarda sıkça tartışılmaktadır. Diğer konu ise kadın cinsel fonksiyon bozukluklarının (KCFB) alt grubu olan cinsel ağrı bozukluklarının veya genital ağrı sendromlarının bir PTB olup olmadığıdır. Disparoni nedenlerinden biri pelvis taban kaslarına ait patolojilerdir. Vulvar vestibulitis gibi patolojiler pelvis kaslarında defansif kontraksiyona sebep olmakta, disparoni gelişmektedir(3). Vagina orta hatta duyulan akut ağrı sıklıkla levator ani miyaljisine bağlı görülür ve disparoniye sebep olur(4). Vajinismus olgularında ise pelvis taban kaslarının tonuslarının istirahat halinde ve uyarı aldıklarında normal kadınlara göre oldukça yüksek olması, dolayısıyla tedavide pelvis kaslarına ait gevşeme egzersizlerinin etkin bir biçimde kullanılması cinsel ağrı bozukluklarının PTB olup olmadığı sorusunu gündeme getirmektedir(5).

Bu bölümde amacımız, genital organ prolapsusu ve üriner inkontinansın, bahsedilen pelvis taban patolojilerini düzeltmek için yapılan farklı cerrahi  tekniklerin KCFB üzerine etkisini incelemektir

Üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu ile kadın cinsel fonksiyon bozuklukları (KCFB) arasındaki ilişkiyi, uygulanan farklı tedavilerin bu problemler üzerine etkisini, kadın cinsel ağrı bozuklukları ve pelvis tabanı kasları arasındaki ilişkiyi aşağıda inceleyeceğiz.

Pelvis Tabanı Anatomisi

Pelvis tabanı, abdominopelvik basınca karşı koyabilen, gebelik gibi pelvis tabanına ciddi yük getiren fizyolojik süreç ve sonrasında  genital organların normal anatomisini koruyabilmeyi amaçlayan kas ve bu kasların fasyalarından oluşan özel bir yapıdır. Bu özel yapıyı oluşturan iki temel yapı; pelvik diafram ve perineal membran, eski adı ile ürogenital diaframdır.

Perineal membran, pelvis çıkımın ön yarısını kavrayan üçgen şeklinde sağlam fibromüsküler dokudur. Perineal membranın üst kısmını ürogenital sfinkter kası, arkasını ise m.transversus perinei profundus ve superfisialis oluşturur. Vajina ve üretra perineal membran içinden geçerler, onun tarafından taşınıp desteklenirler. Temel işlevi vagina ve perineal gövdeyi iskion pubis koluna tutturarak sabitlemektir.

Pelvik diafram, üç temel parçası olan m.levator ani ve m.coccygeus kasından oluşur. Bu kasların oluşturduğu pelvik diafram; önde “pubis”, arkada “coccyx” ve yanlarda pelvis yan duvarları boyunca ilerleyen, “arcus tendineus levatoris ani” adını alan, kalın bir şerit şeklindeki yapı arasında gerilmiş hamak gibidir. M.levator ani, “puborectalis”, “pubococcygeus” ve  “ileococcygeus” kaslarından oluşur. Pelvik diafram kasları beraberce pelviste adeta U şeklinde, “ürogenital hiatus”  adını alan, içinden üretra, vagina ve rektumun geçtiği açıklığı oluştururlar. Bu yapının içinde vaginanın distal 1/3 kısmı m.levator ani kasına Luschka bağları, proksimali ise perineal gövde ile bağlanır.

Kaslar ve onlara ait fasyaların oluşturduğu bu güçlü yapının yardımcısı iskelet sistemidir. Lumbosakral omurların kavisli yapısı insanoğluna ait bir özellik olup abdominopelvik basıncın doğrudan pelvis tabanına etki etmesini engeller, aşağı doğru yönelen gücün vektörünü değiştirerek azaltır ve dağıtır, böylece pelvik taban kaslarına yardımcı olur.

M.levator ani ve m.coccygeus kaslarının sinirleri S_3-4 yolu ile, diğer tüm pelvis kaslarının innervasyonu pudendal sinir yolu ile olur. Özellikle pudendal sinirin anatomik yerleşimi ve dağılımı son iki yıl içinde pelvik taban kaslarından kaynaklanan disparoni tedavisinde botulinium toksini uygulaması ile önem kazanmıştır.

Kadında Cinsel Yanıt Döngüsü ve Cinsel İşlev Bozukluklarının Sınıflandırılması

İnsanda cinsel davranışlarla ilgili ilk çalışmalar Kinsey ve ark.’ları tarafından yapılmış ve ünlü “Kinsey Raporu” adı altında yayınlanmıştır. Ancak cinsel işlev bozukluklarına yaklaşımın temelini oluşturan araştırma 1966 yılında William Masters ve Virginia Johnson tarafından yapıldı(6). Araştırmacılar 312 erkek ve 382 kadında 10.000’den fazla cinsel aktivite epizodunu incelediler, sonuçta çağdaş cinsel işlev bozukluklarının sınıflanmasını sağlayan temel “Cinsel Yanıt Döngüsü”nü ortaya koydular. Ardından Helen Kaplan 1970’li yıllarda yayınladığı araştırmalar ile günümüzde kullanılan “Cinsel Yanıt Döngüsü”nü oluşturdu(7).

Kadın cinsel yanıtı iki temel fizyolojik reaksiyon ile tanımlanır:

a.      Vazokonjesyon: Uyarılma sırasında genital organlar ve göğüslerde vazokonjesyon meydana gelir, venöz göllenme artar.

b.     Nöromüsküler gerilim (Myotoni): Nöromüsküler gerilim doyuma ulaşırken yaşanan boşalmanın alt yapısını hazırlar.

Kadın cinsel yanıt döngüsü 5 bölümden oluşur(4). Bu döngü sırasında ortaya çıkan fizyolojik değişimleri de anlatmamız gerekirse:

1.                                  İstek Fazı: Kadının cinsel açıdan arzuladığı objeye doğru yöneldiği bu faz günler sürebilir. Kadının istek duyduğu objenin özellikleri bir çok faktöre bağlıdır. Bu faktörler; kadının yaşadığı sosyokültürel ortamdan deneyimlerine, inandığı moral değerlerden ana-baba figürlerinin yapısına kadar değişen çok geniş bir yelpazede incelenebilir. İstek fazında kadın, arzuladığı kişiyi düşünür, onunla ilgili fanteziler kurar ve bu sırada uyarılabilir.

2.                            Uyarılma Fazı: Kadının uyarılması için fiziksel temas şart değildir. Uyarılma fazı bir-iki dakika veya saatler sürebilir. Bu dönemde vazokonjesyona bağlı olarak göğüs uçları 1 cm. kadar büyürken göğüs hacmi de artar. Yine aynı etki ile labium majuslar yukarı ve dışa doğru büyürlerken, labium minuslar erekte olarak boylarını 2-3 kat arttırırlar. Vazokonjesyona bağlı erekte olan, seksüel uyarı açısından önemli diğer organ klitoristir. Etkin bir seksüel uyaran ile 10-20 sn. içinde vaginada açık renkte sekresyon görülür. Bu salgının daha önceleri bartolin bezinden kaynaklandığı düşünülürken, bugün uyarılma fazında artan vazokonjesyonla birlikte vagina etrafındaki venöz pleksusun dolması, nitrik oksit salgısına paralel olarak dilatasyonun gerçekleşmesi, kapiller geçirgenliğin artması sonucunda ortaya çıktığı bilinmektedir. Vajinada ortaya çıkan sekresyon yanı sıra aynı zamanda vagina boyu da uzar. Bu uterusun uyarı fazında yukarı doğru sakrouterin bağlar üzerinde yükselmesinden kaynaklanır.

3.                                     Plato Fazı: 30 sn ile 30 dak. arasında sürer. %75 olguda ciltte ve göğüslerde “seksüel flash” denilen kırmızı lekeler oluşur. Bu lekeler aslında uyarılma fazının geç döneminde başlar ve plato safhasında devam eder. Lekelerin seksüel uyarının şiddeti ile orantılı olduğu iddia edilmektedir. Göğüsler iyice gerilir ve boyutları artar. Klitorisin ereksiyonu belirgin bir hal alır ve mekanik uyarısı orgazm için yeterli olabilir. Uterusun maksimum yer değiştirmesi bu safhada olur. Vagina iyice uzar. 10-12 cm’e kadar çıkar. Bu fazın sonuna doğru uterin kasılmalar başlar. Plato safhasında klitorise yapılan mekanik uyarı kadını hızla orgazm fazına taşır.

4.          Orgazm Fazı: Orgazm, vazokonjesyonun sonlanması, genital organlarda, göğüslerde göllenen kanın bir anlamda serbest kalması ve takiben myotoninin gelişmesi olarak tanımlanabilir. Tüm fazların en kısasıdır. Sadece maksimum seksüel gerilim elde edildiğinde gerçekleşir. İstemsiz kas kontraksiyonları 0.8 sn’de bir gerçekleşir.  Sıklıkla tüm faz 8-15 sn. sürer. Bu kasılmalar uterusta da ortaya çıkar.

5.                               Gevşeme Fazı: Uzunluğu en çok değişen fazdır. Kadının doyuma ulaşması durumunda 15 dakika kadar süren gevşeme fazı, doyuma ulaşmaması halinde 1 güne kadar uzar. Yine, kadının doyuma ulaşmaması durumunda klitoris ereksiyonu 6 saate kadar uzayabilir.

Yukarıda ayrıntıları verilen kadın cinsel işlev döngüsünü ele alırken iki noktanın üzerinde durmak gerekiyor: 1. Uyarılma fazında ortaya çıkan; vaginal sekresyonun artması, böylece lubrikasyonun sağlanması, labiumların ve klitorisin erekte olması gibi değişimler yıllarca “genital uyarılma”yı tanımlamak için kullanılan fizyolojik belirteçler olarak kullanıldı. Ancak doksanlı yılların sonu ve 2000’li yılların başında kadın cinsel yanıt döngüsü daha iyi anlaşıldıkça, kadında “uyarılma”nın 2 farklı boyutu olduğu gösterildi: genital uyarılma (genital arousal) ve subjektif uyarılma (subjective arousal) (8). Sonuçta kadında uyarılma fazının iki bileşeni bulunmaktadır. Bu kavramdan yola çıkılarak uyarılma bozuklukları sınıflaması 2004 yılında tekrar revize edilerek aşağıda detaylandırılacağı gibi; genital uyarılma bozuklukları ve subjektif uyarılma bozuklukları olmak üzere ikiye ayrıldı. 2. Kadını bir anlamda erkekten üstün kılan nokta, cinsel yanıtın plato safhasıdır. Doyuma ulaştıktan sonra yeterli uyarı olması durumunda kadın tekrar plato fazına girerek bir kaç kez doyuma ulaşabilir. Oysa erkekte rezolusyon sonrası tekrar ereksiyonun  gerçekleşmesi ve plato safhasına girilmesi için belli bir zaman gerekmektedir(9).

Batı literatüründe uzun zamandır insanın cinsel fonksiyon döngüsü, davranış biçimleri özellikle psikiyatristler tarafından inceleniyor olsa da, fizyolojik alt yapısını oluşturan dinamikler çok yeni anlaşılmaya başlandı. Dolayısıyla kadın cinsel fonksiyon bozuklukları (KCFB) sınıflaması çok yakın bir tarihte 2000 yılında yayınlandı(10). Bu sınıflama insan cinselliğini ilgilendiren farklı disiplinlerden toplam 19 katılımcının çalışması ve ortak görüşü ile oluşturuldu. Yapılan “Uluslararası Kadın Cinsel Fonksiyon Bozuklukları Konsensus” toplantısı sonunda KCFB, Amerikan Psikiyatri Birliği sınıflaması olan DSM-IV’le beraber WHO tarafından yapılan tanımlamaları içeren ICD-10 temel alınarak dört ana başlık altında incelenmeye başlandı. Ancak 2003 yılında sınıflama ve tanımlamalar tekrar gözden geçirilerek uyarılma bozukluklarına alt gruplar eklendi.

Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları Tanımlaması ve Sınıflaması

I.                 Cinsel İstek Bozuklukları

1.     Azalmış Cinsel İstek Bozukluğu

2.     Cinsel Tiksinti Bozukluğu

II.               Cinsel Uyarılma Bozukluğu

1.     Genital Uyarılma Bozukluğu

2.     Subjektif Uyarılma Bozukluğu

III.             Orgazm Bozukluğu

IV.            Cinsel Ağrı Bozuklukları

1.     Disparoni

2.     Vaginismus

3.     Diğer Cinsel Ağrı Bozuklukları

POP ve üriner inkontinansın neden olduğu kadın cinsel fonksiyon bozukluklarına değinirken bu sınıflamada yer alan ve tanımlanan problemlerden sınıflama doğrultusunda bahsedeceğiz.

Konu ile İlgili Araştırmaları Değerlendirirken Dikkate Alınması Gereken Temel Noktalar

Özellikle idrar kaçırma ve KCFB arasındaki ilişki uzun zamandır araştırılmaktadır. Bizim ulaşabildiğimiz literatürdeki en eski çalışma Scott ve ark.larının 1979 yılında Am.J.Obstet. Gyn.’de yayınladıkları araştırmadır(11). Ancak konu uzun süredir gündemde olmasına rağmen elde edilen sonuçlar çelişkilidir. Bu durum iki temel nedenden kaynaklanmaktadır. İlk olarak, birbiri ile ilişkisi araştırılan konuların doğasıdır. Gerek cinsel işlevler, gerekse pelvik taban patolojileri fizyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları olan bozukluklardır. Araştırmaların tüm bu boyutları yansıtması güç görünmektedir. Diğer taraftan her iki probleme etki eden ortak faktörler de bulunmaktadır(Tablo1). Bunun tipik örneği yaş ve menopozal durumdur. Yaşlanma ile  beraber hem KCFB hem de üriner inkontinans görülme sıklıkları artar. Araştırmada KCFB’na neden olan etkenin yaş mı yoksa üriner inkontinans mı olduğu mutlaka değerlendirilmiş olmalıdır. Yoksa elde edilen sonuç tartışılır olacaktır. Dolayısıyla araştırmanın bu faktörlerin hangilerini ne ölçüde değerlendirdiğine dikkat edilmelidir. İkinci neden ise PTB’nun cinsel fonksiyon gibi ölçülmesi zor bir kavram üzerine etkisini değerlendirmek için kullanılan testlerin oluşturulmasındaki güçlüktür. Bu testlerin ilgili konuya özgün biçimde tasarlanmaları, geçerlilik güvenilirliklerinin yapılmış olması şarttır. Buradan hareketle araştırmada kullanılan test son derece önemlidir. Orijinal dil dışında bir dil kullanıldıysa araştırmanın içinde testin bu dil ile yapılmış geçerlilik güvenilirlik değerlendirmesinin mutlaka olması gerekir. KCFB ve POP/Üriner inkontinans ilişkisine özgün testler son 5 yıl içinde oluşturulmuştur(12). POP/Üriner inkontinans ve yaşam kalitesi, KCFB arasındaki ilişkiyi inceleyen sorgulamalar tablo 2’de detaylandırılmıştır.

Yukarıda ana hatları çizilen perspektif dahilinde konu ile ilgili literatür değerlendirildiğinde ne yazık ki çalışmaların önemli bir bölümünde olgu sayılarının kısıtlı, kullanılan testlerin bahsedilen akademik temellerden uzak olduğu görülecektir. Ayrıca tek başına üriner inkontinans veya POP ile KCFB ilişkisini değerlendiren çalışma bulunmamaktadır. Konuyla ilgili şimdiye kadar yayınlanmış prospektif, randomize,  bu amaçla planlanmış araştırma yoktur.

Üriner İnkontinans / Pelvik Organ Prolapsusu ve Kadın Cinsel Fonksiyonları İlişkisi

A.Üriner İnkontinans ve/veya Pelvik Organ Prolapsusu KCFB’na neden oluyor mu?

Üriner inkontinansın (Üİ) KCFB’na sebep olduğu ve üriner inkontinansı olan kadın grubunda seksüel disfonksiyon sıklığının %26 ile %43 arasında değiştiği bildirilmiştir(12). Pelvik organ prolapsusunun (POP) kadın cinsel fonksiyonları üzerine etkisi son yıllara kadar tartışmalıydı. Ancak bugün özellikle ileri derecede POP’nun kadın cinsel fonksiyonları üzerine olumsuz etki ettiği ifade edilmektedir(13). POP ile KCFB’nı ayrı ayrı ele alan çalışma sayısı ne yazık ki son derece kısıtlıdır. Oysa araştırmaların önemli bir bölümü üriner inkontinansın KCFB üzerine etkisini incelemiştir. Üİ ile KCFB arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırma sayısı fazla olmasına rağmen akademik açıdan sağlam, kanıta dayalı tıp yönünden değerli çalışma sayısı kısıtlıdır.

1980 yılında Sutherst ve ark.’larının(14) yaptığı çalışma konu ile ilgili ilk araştırmalardandır. Sutherst ve ark.’ları farklı tipte üriner inkontinansı olan 208 kadında seksüel disfonksiyon olup olmadığını sorgulamışlar ve %43’ünde (90/208) seksüel disfonksiyon olduğunu görmüşlerdir. Iosiff ve ark.’ları(15) tarafından yayınlanan araştırma dikkat çekicidir. Araştırmanın temel amacı daha sonra tartışacağımız Üİ cerrahisinin kadın seksüalitesi üzerine etkisidir ve bu konudaki ilk çalışmalardandır. Araştırmaya katılan ve stres üriner inkontinansı olan toplam 152 olgunun %32’sinde seksüel problemler olduğu gösterilmiştir. Clark ve ark.’larının(16) 44 kadında yaptıkları çalışmada olguların %56’sı ilişki sırasında idrar kaçırdıklarını ve cinsel hayatlarının bu nedenle olumsuz etkilendiğini ifade etmişlerdir.

Üriner inkontinansın kadın cinsel fonksiyonlarını olumsuz etkilediği kesindir. İlişki sırasında kadının idrar kaçırması, disparoni ve kadının ıslaklık nedeniyle sürekli ped kullanması, üriner inkontinansı olan kadında cinselliği olumsuz etkileyen faktörler olarak sıralanabilir. Kadınların %11 ile %77’si (12,17) ilişki sırasında idrar kaçırmaktadır. Literatürdeki oranların birbirinden bu kadar farklı olması; değişik sorgulama yöntemlerinin farklı popülasyonlara uygulanmasından kaynaklanmaktadır. Kadının ilişki sırasında idrar kaçırması öncelikle kadının özgüven ve öz saygısını olumsuz etkilemekte, hastaların cinsel yönden isteklerinde, ilişki sırasında ve sonrasında tatmin duygusu yaşamalarında problemlere yol açmaktadır. İdrar kaçıran kadınların kuru kalmak için sürekli ped veya farklı bezleri kullanması ilişkinin spontanlığına engel olmakta ve kadının cinsel yönden hem kendini yetersiz hissetmesine, hem de bazı olgularda ilişkiden kaçınmaya sebep olmaktadır. Türkiye’de, kliniğimizde Beji ve ark.’larınca(17) yapılan ve ilişki sırasında idrar kaçıran kadınların seksüel davranış biçimlerini inceleyen çalışmada; hastaların %50’sinin idrar kaçırdıklarını kocalarından sakladıkları, %25’inin sürekli bunun bir problem olmadığını kendi kendilerine telkin ettiklerini, %19’unun ilişki öncesi idrar yaptığını (Bu da ilişkinin spontanlığını bozan etkenlerden biridir), %19’unun ilişkiyi kısa kestiğini, %6’sının idrar kaçırdığı için anal seks yaptığını ama en önemlisi, %28’inin ilişkiden kaçtığını, partneri ile beraber olmadığını ortaya koymuştur. Olgu sayısı kısıtlı da olsa  ülkemizde yapılan bu araştırma kendi hastalarımızın davranış biçimlerini yansıtması açısından önemlidir. Yine kliniğimizde yapılan ve postmenopozal idrar kaçırma şikayeti olan hastaları inceleyen araştırmada Oskay ve ark.’ları(18), tüm İstanbul nüfusunu yansıtacak şekilde ele aldıkları 500 kişilik örneklem grubunda üriner inkontinansı (Üİ) olan ve olmayan postmenopozal hastaları karşılaştırdıklarında Üİ olan kadınlarda uyarılamada azalma, orgazm olmada güçlük ve tatmin olamama problemlerinin daha sık olduğunu göstermişlerdir. Yine aynı çalışma, vaginal pruritus ve akıntı sıklığının Üİ olan kadınlarda arttığını göstermiştir. Üİ olan kadınlarda disparoni sıklığının arttığı bilinmektedir. Öne sürülen görüş; idrar kaçırmaya bağlı genital hijyenin bozulması sonucu vaginal infeksiyon sıklığının artması ve bunun disparoniye sebep olduğu şeklindedir. Yazımızın daha sonraki bölümlerinde detaylandıracağımız gibi ne yazık ki Üİ’ın sebep olduğu disparoni hakkında bilgimiz oldukça kısıtlı. Farklı inkontinans cerrahileri uygulanan  idrar kaçırması engellenmiş olgularda disparoninin hala devam etmesi yukarıdaki görüşü tartışılır hale getirmektedir. Kesin olan, Üİ’ın vaginal infeksiyona ve disparoniye neden olduğudur(18,19). Ancak her ikisi arasındaki ilişki veya infeksiyonun disparoniye neden olması tartışmalıdır. Her ne olursa olsun, sonuçta disparoni seksüel fonksiyonları olumsuz etkilemektedir.

Literatürde üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu sıklıkla beraberce ele alınmıştır. Bu olgularda her iki patoloji ile KCFB arasında ilişki olmadığını savunan araştırmalar da bulunmaktadır. Weber ve ark’larının(20) çalışması özellikle pelvik taban cerrahilerinin etkileri açısından önemli olsa da, araştırmacılar POP+Üİ olan hastalarla, idrar kaçırmayan ve POP saptanmayan hastaların cinsel fonksiyonları arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Çalışmada kadın cinsel fonksiyonları üzerine etkili temel faktörün “yaş” olduğu görülmüştür. Sorun çalışmada standart bir sorgulama formu kullanılmamış olmasından kaynaklanmaktadır. Araştırma temelde cerrahinin etkilerini incelediği için, birincil amaçlar açısından ve sonuçlara bakıldığında bu sorunun problem teşkil etmediği düşünülse de, cinsel fonksiyonların sorgulanması için bilinen, geçerlilik/güvenilirliği yapılmış bir ölçek kullanılması şarttır. Bir diğer çalışma 2004 yılında yayınlanan Handa ve ark’larının(21) araştırmasıdır. Söz konusu 1992-1993 yılları arasında başlatılan, “The Maryland Women’s Health Study” isimli, 1299 olguluk çalışmanın alt grubunu oluşturan ve pelvik taban patolojisi olan toplam 495 olguya ait veriyi inceleyen araştırmadır. Araştırma Üİ’ın libidoda azalma, vaginal kuruluk ve disparoni için bağımsız risk faktörü olduğunu göstermiş ancak POP ile KCFB arasında ilişki olmadığını ileri sürmüştür. Araştırmada POP’nu değerlendirme amacıyla ICD-9, Üİ’ı değerlendirmek için “Urinary Symptom Scale for Women (USSW)” testleri kullanılmıştır. Sorun ICD-9’un bu amaç için uygun olmamasından, verilerin farklı bir amaç için düzenlenmiş bir araştırmadan gelmesinden kaynaklanmaktadır. Araştırmacıların KCFB için kendi oluşturdukları bir formu kullanmış olmaları çalışmaya yöneltilen eleştirilerden bir diğeridir.

Yukarıda özetlenen ve POP ile KCFB arasında ilişki olmadığını ifade eden her iki çalışmanın da ortak özellikleri , POP’larını ICS’e göre sınıflamamış olmaları, diğer bir deyişle, belli derecelerdeki POP ile KCFB arasındaki ilişkiyi incelememeleridir. ICS sınıflamasını kullanan ve POP ile KCFB arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırmalardan biri Barber ve ark.’larınındır(19). Çalışmada 314’ü Üİ, 29’u evre III-IV POP olan hastalara cerrahi ve konservatif (postmenopozal hormon replasman tedavisi dahil) seçenekleri içeren farklı tedaviler uygulanmıştır. Araştırmada kullanılan testler amaca uygun testlerdir: Urogenital Distress Inventory (UDI) ve Incontinence Impact Questionnaire (IIQ). Araştırmanın diğer önemli özelliği; farklı üriner inkontinans tipleri ile KCFB arasındaki ilişkiyi inceleyen nadir çalışmalardan biri olmasıdır. POP olan hastalar POP’nun derecelerine göre sınıflandırıldığında, III ve IV POP olan seksüel aktif kadınların %32’sinin cinsel yaşamlarının olumsuz etkilendiği, tüm olguların %20’sinin Üİ veya POP nedeniyle seksüel temastan kaçındıkları saptanmıştır. Stres Üİ olan hastaların %22’si ilişki sırasında idrar kaçırdıklarını ve bunun cinsel aktiviteden aldıkları hazzı olumsuz etkilediğini ifade etmişlerdir. Ancak ilginç olan bulgu; ilişkiden kaçınan olguların önemli bir kısmının POP ve buna ek olarak detrusor instabilitesi saptanan hastalar olmasıdır. Barber ve ark.’larının araştırmasının en önemli yönlerinden birinin farklı Üİ tiplerini karşılaştırması olduğunu yukarıda vurgulamıştık. Elde edilen sonuçlarda dikkat çekicidir. Seksüel temas sırasında idrar kaçırma sıklığı en fazla stres üriner inkontinansta görülmüş olmasına rağmen, en sık ilişkiden kaçınmanın detrusor instabilitesi grubunda olduğu saptanmıştır. Araştırmacılar detrusor instabilitesi olan hastalarda idrar kaçırmanın daha az olmasına rağmen ilişkiden kaçınma sıklığının daha fazla olmasını, bu grup hastanın sürekli ‘idrar gelecek ve kaçacak’, diğer bir değişle “tuvalete yetişememe” duygusuyla (“urge” hissi ile) bağdaştırmışlardır. Araştırma, beklendiği gibi postmenopozal hormon tedavisinin Üİ’ın tedavisi üzerine bir etkisi olmadığını göstermiştir. Araştırmaya yöneltilen en önemli eleştiri özellikle POP olgu sayısının az olmasıdır, istatistiki açıdan çalışma yeterli “güce” sahip değildir. Diğer taraftan çalışma, ileri evre POP’nun KCF’larını olumsuz etkilediğini göstermesi açısından önemlidir.

POP’nun KCFB üzerine etkisini inceleyen ve 2005 yılında yapılan bir çalışma Özel ve ark.’ları(22) tarafından yayınlanmıştır. Çalışmada Urogenital Distress Inventory (UDI-6), Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) ve Pelvic Organ Prolapse Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12) kullanılmıştır. Bu araştırmada ICS’e göre sınıflandırılmış ve seksüel aktif evre 0 ve 1 olan 47 olgu ile evre 2 ve 3 olan 69 olgu karşılaştırılmıştır. İleri evre POP (evre 2/3) olan olgularda libidonun düşük olduğu, uyarılmalarının daha az olduğu ve ilişki sırasında çok daha az doyuma ulaştıkları saptanmıştır. İleri evre POP olan hastalar geçmişte yaşadıkları orgazmın daha iyi olduğunu ifade etmişlerdir. Araştırma retrospektif olmasına rağmen, olguları değerlendirmek amacıyla kullandığı enstrümanlar ve olgu sayısı ile önemli bir çalışmadır. Konu ile ilgili yakın zamanda yayınlanan prospektif bir araştırma Novi ve ark.’ları(13) tarafından yayınlandı. Araştırmada Baden ve Walker’a göre sınıflandırılmış evre 2 ile üzerinde POP’u olan 30 olgu ve kontrol grubu olarak normal 30 olguya ait veriler değerlendirilmiştir. Olgu kontrollü prospektif bir çalışmadır. Olgu sayısı az olsa da “power size” hesaplanarak elde edilmiştir. Çalışmada PISQ-1 kullanılmıştır. POP olan hastaların %56’sı ilişki sırasında idrar, %13’ü ise feçes kaçırmaktadır. Araştırma sonunda POP olan hastaların daha az sıklıkta ilişkide bulundukları, bu olguların %70’inin utanma nedeniyle ilişkiden kaçtıkları saptanmıştır. Aslında çalışma POP olan hastaların cinsel isteklerinde bir azalma olmadığını göstermektedir. Ancak ilişki sayıları idrar ve feçes kaçırma korkusu nedeniyle azalmaktadır. POP olan hastalar ilişki sırasında daha az sıklıkta doyuma ulaşmaktadır. İlginç olarak bu olguların masturbasyonla da daha az sıklıkta orgazm oldukları saptanmıştır. Kadın orgazm olmayı öğrenir. Belli bir partnerle veya ilişki sırasında orgazm olma süreci öğrenilen bir süreçtir. Bu nedenle kadınlar mastürbasyonla, ilişkide olduğundan daha sık doyuma ulaşırlar. Ancak Novi ve ark.’ları POP olan hastaların mastürbasyonla bile doyuma ulaşamadıklarını belirtmektedirler. Araştırmacılar bu durumu genital prolapsus nedeniyle pelvik sinirlerde deformasyon olabileceği hipotezi ile açıklamaktadırlar. Sonuç olarak Novi ve ark.’ları POP özsaygı ve güvende azalmaya neden olarak KCF’larını olumsuz etkilediğini, ayrıca POP’nun pelviste nörolojik disfonksiyona sebep olarak uyarılma ve orgazm bozukluklarına yol açabileceğini göstermişlerdir.

Üriner inkontinansın evlilik kurumu üzerine etkisini inceleyen ilginç bir çalışma Yip ve ark.’ları(23) tarafından 2003 yılında yayınlanmıştır. Araştırmada 26’sı normal, 36’sı stres üriner inkontinans ve 29’u aşırı aktif mesane tanısı almış toplam 91 olgu değerlendirilmiştir. Bu hastalara yaşam kalitesi, evlilik ilişkileri ve seksüel disfonksiyonu değerlendirmek için King’s Health Questionnaire (KHQ), Dyadic Adjustment Scale (DAS) ve The Sexual Satisfaction and Drive subscales of Derogatis Sexual Functioning Inventory (DSFI) uygulanmıştır. DAS 32 sorudan oluşan evlilik kurumunda çiftin ilişkilerini değerlendiren bir sorgulama formudur. Evlilikten sağlanan tatmin, bağlılık, fikir birliği ve duygusal deneyim olmak üzere 4 alt grubu vardır. Araştırma sonunda en düşük puanı aşırı aktif mesanesi olan kadınlar almış olsa da, stres üriner inkontinansı (SÜİ) olan hastaların puanları da normal kadınlara göre daha düşüktür. Çoklu regresyon analizi yapıldığında SÜİ olan hastalarda cinsel tatmin ve idrar kaçırmaya bağlı duygusal problemlerin çiftin evliliğini olumsuz etkilediği görülmüştür. Aşırı aktif mesanesi olan hastalarda ise evliliği olumsuz etkileyen temel problem cinsel tatmindeki azalmadır.

B.Pelvik taban patolojilerini (POP ve/veya Üİ) düzeltmek için uygulanan pelvik rekonstrüktif cerrahinin bu patolojilere bağlı ortaya çıkan KCFB’na etkisi nedir?

Yukarıda Üİ ve POP’nun kadın cinsel fonksiyonları üzerine olumsuz etkisinden bahsettik. 100 yılı aşkın süredir pelvik taban patolojilerini düzeltmek amacıyla farklı cerrahiler yapılmaktadır. Temel soru; “pelvik taban patolojileri KCFB’na neden oluyorsa bu patolojileri düzeltmek için uygulanan cerrahiler sonrası kadında görülen cinsel fonksiyon bozuklukları düzelmekte mi?”dir. Ne yazık ki bu soruyu cevaplama amacıyla yapılan araştırma sayısı oldukça kısıtlıdır. En önemli iki araştırmadan biri daha önce KCFB ve Üİ arasındaki ilişkiye ait bulgularını sunduğumuz Weber ve ark.’larının(20) çalışmasıdır. Bu araştırma özellikle pelvik taban cerrahilerinin etkileri açısından önemlidir. Toplam 161 olgudan seksüel aktif olan 81’ine ait bulgular preoperatif ve postoperatif 6. ile 12. aylarda değerlendirilmiştir. Histerektomi, inkontinans cerrahisi, vaginal yoldan prolapsus cerrahisi ve abdominal yoldan prolapsus cerrahisi uygulanan hastalarda introtoitus çapı, vagina derinliği preop ve postop ayrıntılı biçimde değerlendirilmiştir. Bu yönü ile araştırma literatürdeki tek yayındır. Çalışma sonunda üriner inkontinansı olan hastalar kontinan hale gelmesine yani yapılan cerrahi yöntemler başarılı olmasına rağmen ilişki sıklığında anlamlı bir değişiklik olmadığı görülmüş, çiftlerin %51’inde sıklık aynı kalırken, %22’sinde artmış %27’sinde ise azalmıştır. Pelvis tabanının rekonstrüksiyonu yapılmış olmasına rağmen, önemli bulgu olarak cerrahi öncesi %8 olan disparoni sıklığı operasyon sonrası %19’a yükselmiştir. Disparonisi olan hastaların vaginal introtoitus çapları ve vagina derinlikleri ilişki sırasında ağrısı olmayan gruptan farklı değildir. Ayrıca hastaların hiçbirine levator plikasyonu uygulanmamıştır. Regresyon analizi yapıldığında posterior kolporafi ve Burch kolposüspansiyon operasyonları disparoni ile ilişkili iki faktör olarak saptanmıştır. Yazarlar özellikle posterior kolporafi ve Burch kolposüspansiyon ameliyatlarının beraberce yapılmasının disparoni sıklığını çok fazla arttırdığını göstermişlerdir. Bunun nedeni aslında mekaniktir. Burch sonrası vagina üst duvarından introtoitusa yakın yerde 2 noktadan çekilme olmakta buna posterior kolporafi eklenince introtoitusun biraz proksimalinde dar bir halka formasyonu oluşmaktadır. Dolayısıyla yazarlar her iki operasyonun beraber yapılmaması gerektiğini savunmakta ve “her rektoseli olan hastaya posterior kolporafi operasyonu yapılmalı mı?” sorusunu yöneltmektedirler.

            Konu ile ilgili diğer araştırma Rogers ve ark.’ları(24) tarafından 2004 yılında yayınlandı. Çalışmada Üİ ve POP olan toplam 102 olguya preoperatif ve postoperatif 3. ile 6.aylarda Pelvic Organ Prolapse Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ) ve Incontinence Impact Questionnaire short form (IIQ-7) uygulanmıştır. Araştırmacılar operasyon sonrası hastaların %29’unda PISQ skorları iyileşirken, %71’inde olumsuz yönde etkilendiğini, hastaların önemli bir kısmında istek, orgazm ve uyarılma problemleri olduğunu göstermişlerdir. Benzer olumsuzluk IIQ skorlarında da görülmüştür. Preoperatif olguların %3’ü cinsel yaşamlarının tatminkar olmadığını ifade ederken postoperatif dönemde bu oran %38’e çıkmıştır. Diğer taraftan çalışmaya katılan olguların %60’ı ameliyat öncesi ilişki sırasında idrar kaçırırken, bu oran operasyon sonrası % 25’e düşmüştür. Buna rağmen hastaların cinsel fonksiyon skorlarının kötü olması düşündürücüdür. “Üriner inkontinans ve POP nedeniyle opere olan hastalarda seksüel fonksiyonlar neden bozuluyor?” sorusuna yazarlar kadının cerrahi sonrası seksüel aktiviteye bağlı patolojinin tekrarlayacağı korkusu ile cinsel fonksiyon bozukluğu yaşadığı şeklinde spekülatif bir cevap vermektedirler. Bu soruya bizim cevabımız Rogers ve ark.’larından biraz farklıdır. Görüldüğü gibi yukarıdaki iki yayın birbirini destekler niteliktedir. Ancak kadının cinsel fonksiyonlarında ortaya çıkan problemleri sadece POP veya Üİ’a bağlamak doğru olmaz, bu problemlerle beraber partneri ile ilişkileri de bozulmakta, yaş ve menopozal durumun da katkıda bulunduğu kemikleşen bir problemler yumağı sonucunda kadında cinsel fonksiyon bozukluğu ortaya çıkmaktadır. Sadece cerrahi yaparak var olan pelvik taban probleminin düzeltilmesi özellikle kısa vadede (araşırmaların postoperatif 6 ay ile 1 yıla kadarki süreyi kapsadığını unutmamak gerekir) varolan cinsel problemleri çözmeyecektir.

            Son yılarda giderek artan sıklıkta transvaginal tape (TVT) ya da transobturatuar tape (TOT) uygulanmaktadır. Bu kitapta sling operasyonları ile ilgili geniş bilgi bulacaksınız. Bu tip operasyonlar yeni oldukları için KCFB üzerine etkisi ile ilgili araştırma sayısı kısıtlıdır. Şimdiye kadar elde edilen veriler sling operasyonlarının kadın cinsel fonksiyonları üzerine etkisi olmadığı yönündedir. 2002 yılında Maaita ve ark.’ları(25) tarafından yayınlanan 67 olguluk bir seride hastalara 6 ile 36 ay sonra sorgulama formu gönderilmiş, olguların %74’ünün cinsel yaşamlarında bir farklılık olmadığı, %14 ünün seksüel yaşamlarının kötüleştiği ve %5’inin ise iyileştiği gösterilmiştir.

            Kısaca üzerinde durmak ve KCFB’na etkisini irdelemek istediğimiz diğer bir konu; pelvik taban bozukluklarında uygulanan konservatif tedavi seçenekleri, özellikle Kegel egzersizleri ve bu uygulamaların KCF’ları üzerine etkisidir. Pelvik taban kaslarının kadın cinsel fonksiyonları (KCF) üzerine etkili oldukları bilinmektedir (26,27). Ancak Kegel ve Graber’in bu çalışmaları oldukça eskidir ve kanıta dayalı tıp açısından yetersizdir. Diğer taraftan Kegel egzersizlerinin kadın orgazmını arttırdığı veya kolaylaştırıldığı savunulsa da Chambless gibi araştırmacılar kadının orgazm olma potansiyeli ile pelvik taban egzersizlerinin ilgisi olmadığını ileri sürmüşlerdir(28). Konu uzun zamandır tartışılsa da, Bo ve ark.’larının(28) çalışmasında, Üİ olan hastalarda , inkontinansa yönelik pelvik taban egzersizleri (PTE) uyguladıkları olgularda, bu egzersizlerin seksüel fonksiyonlar üzerine olumlu etki yaptığı gösterilmiştir. Ölçek olarak Quality of Life Scale (QoLS-N) ve Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms (B-FLUTS) kullanılan, 59 olgunun randomize edildiği çalışmada, PTE’nin KCF’larını olumlu etkilediği gösterilmiştir. Hastalar günde 3 kez öğretilen PTE’ni uygulamışlar, haftada 1 kez, bir uzman tarafından 45 dakika eğitilmişlerdir. Sonuçta PTE uygulayan grupta ilişki sırasında idrar kaçırma ve ilişkide ağrı sıklığı azalmış, PTE yapan hastalar cinsel yaşamlarında üriner semptomlara bağlı ortaya çıkan problemlerin azaldığını ifade etmişlerdir.

            C.Sonuç

Sonuç olarak; Üİ ve ileri evre POP’nun kadın cinsel fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilediği nettir. Cinsel fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi aslında bir bütünün parçasıdır. İdrar kaçıran kadının öz güveni kaybolmakta, utanmakta, ilişkiden kaçmakta ve sonuçta bu durum kadının cinsellikten haz almasını engellemektedir. Aynı zamanda idrar kaçıran kadında disparoninin sık görülmesi olumsuz tabloyu daha da pekiştirmektedir. Dolayısıyla çiftin ilişkisi, evlilik kurumu olumsuz etkilenmektedir. 

Bununla beraber, Üİ’a ve PTP’lerine yönelik cerrahi tedavilerin bozulmuş olan KCF’larını düzeltmediği son yıllarda yayınlanan araştırmalarda sıklıkla vurgulanmaktadır. Özellikle posterior kolporafi sonrası disparoni sıklığının arttığı iddia edilmektedir. Ancak konu ile ilgili ölçekler 2000’lerin başında oluşturulmuştur, eldeki veriler yetersizdir. Konu tartışmaya açıktır, önümüzdeki yıllarda pelvik rekonstrüktif cerrahinin, özellikle bazı cerrahi girişimlerin gerçekten KCFB’larına neden olup olmadığı yapılacak çalışmaların temel konularından biri olacak gibi görünmektedir.

Görsel: Jake Baddeley; Open Art Face Book Sayfası

Kaynaklar

         1.                 Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O., Colling J.C., Clark A.L. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997; 89:501-506.

               2.          Samuelsson E.C., Arne Victor F.T., Tibblin G., Svardsudd K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180: 299 – 305.

               3.          Reissing E.D., Brown C., Lord M.J., Binik Y.M., Khalife S. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome.
J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2005; 26(2):107-113.

               4.          Graziottin A. Female sexual dysfunction. In: Plaut S.M., Graziottin A., Heaton J.P. editors Fast Facts – Sexual Dysfunction. Chapter 4. London Health Press Limited. 2004; 39-70.

               5.          Van der Velde J., Laan E., Everaerd W. Vaginismus, a component of a general defensive reaction. An investigation of pelvic floor muscle activity during exposure to emotion-Inducing film excerpts in women with and without vaginismus. Int. Urogynecol. J. 2001; 328–331.

               6.          Masters W.B., Johnson V.E. Human Sexual Behavior. İnsanda Cinsel Davranış. Sayın Ü. (Çev.ed). İstanbul, Bilimsel ve Teknik Yayınlar Çeviri Vakfı 1994.

               7.          Kaplan H.S. The anatomy and physiology of the sexual response. In: Kaplan H.S. editor. The New Sex Therapy. New York, Brunner/Mazel. 1974; 27-56.

               8.          Basson R., Leiblum S., Brotto L. ve ark. Revised Definitions of Women’s Sexual Dysfunction. J Sex Med. 2004;1:40-48.

               9.          Heaton J.P. Male sexual dysfunction. In: Plaut S.M., Graziottin A., Heaton J.P. editors Fast Facts – Sexual Dysfunction. Chapter 5. London Health Press Limited. 2004; 71-98.

            10.          Basson R., Berman J., Burnett A. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J. Urol. 2000; 163:888-893.

            11.          Scott R.S., Hsueh G.S. A clinical study of the effects of galvanic vaginal muscle stimulation in urinary stress incontinence and sexual dysfunction.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1979; 135:663-665.

            12.          Barber M.D., Dowsett S.A., Mullen K.J., Viktrup L. The impact of stress urinary incontinence on sexual activity in women. Cleve Clin. J. Med. 2005; 72:225-232.

            13.          Novi J.M., Jeronis S., Morgan M.A., Arya L.A. Sexual function in women with pelvic organ prolapse compared to women without pelvic organ prolapse. J. Urol. 2005; 173: 1669-1672.

            14.          Sutherst J., Brown M. Sexual dysfunction associated with urinary incontinence. Urol. Int. 1980; 35: 414-416.

            15.          Iosif C.S. Sexual function after colpo-urethrocystopexy in middle-aged women. Urol. Int. 1988;43: 231-233.

            16.          Clark A., Romm J. Effect of urinary incontinence on sexual activity in women. J. Reprod. Med. 1993; 38: 679-683.

            17.          Beji N.K., Yalcin O., Erkan H.A. The effect of pelvic floor training on sexual function of treated patients. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2003; 14:234-238.

            18.          Oskay U.Y., Beji N.K., Yalcin O. A study on urogenital complaints of postmenopausal women aged 50 and over. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005; 84: 72-78.

            19.          Barber M.D., Visco A.G., Wyman J.F. ve ark. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet. Gynecol. 2002; 99: 281-289.

            20.          Weber A.M., Walters M.D., Piedmonte M.R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000;182:1610-1615.

            21.          Handa V.L., Harvey L., Cundiff G.W., Siddique S.A., Kjerulff K.H. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 751-756.

            22.          Özel B., White T., Urwitz-Lane R., Minaglia S. The impact of pelvic organ prolapse on sexual function in women with urinary incontinence.
Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17: 14-17.

            23.          Yip S.K., Chan A., Pang S., Leung P. ve ark. The impact of urodynamic stress incontinence and detrusor overactivity on marital relationship and sexual function. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 1244-1248.

            24.          Rogers R.G., Kammerer-Doak D., Darrow A. ve ark. Sexual function after surgery for stress urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse: a multicenter prospective study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 206-210.

            25.          Maaita M., Bhaumik J., Davies A.E. Sexual function after using tension-free vaginal tape for the surgical treatment of genuine stress incontinence.
BJU Int. 2002; 90: 540-543.

            26.          Kegel A. Sexual functions of the pubococcygeus muscle. Obstet Gynecol 1952; 60: 521-524.

            27.          Graber B., Kline-Graber G. Female orgasm : role of pubococcygeus muscle. J. Clin. Psychiatry. 1979; 40: 348-351.

            28.          Bo K., Talseth T., Vinsness A. Randomized controlled trial on the effect of pelvic floormuscle training on quality of life and sexual problems in genuine stress incontinent women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000; 79: 598-603.

            29.          Romito S., Bottanelli M., Pellegrini M. ve ark. Botulinum toxin for the treatment of genital pain syndromes. Gynecol. Obstet. Invest. 2004; 58:164-167.

            30.          Reissing E.D., Binik Y.M., Khalife S. Vaginal spasm, pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch. Sex. Behav. 2004; 33: 5-17.

27 Aralık 2013 tarihinde Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 07 Ocak 2023 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.