Rektovajinal Fistül, Vajinadan Dışkı Gelmesi

TANIM

Sanırım doğum sonrası görülen en kötü komplikasyonlardan biri; rektovajinal fistüllerdir. Kadın hastalıkları ve doğum pratiği, asistanların başta son derece kolay zannettikleri cerrahi bazı müdahalelerin, önemsenmedikleri ve baştan savma yapıldığı zaman ne kadar ciddi problemlere sebep olabileceğini gördükleri  bir alandır.

Bu problemlerden biri de “Rektovajinal fistül” denilen tatsız durumdur. Fistül, tanım olarak aslında birbiri ile ilişkisi olmaması gereken iki organın, içi epitrel ile döşeli anormal bir yol ile birbirine bağlı olması durumudur. Konumuz olan rektovajinal fistül, birbiri ile ilişkili olmaması gereken iki organ; rektum (kalın bağırsağın son bölümü) ve vajina arasında ilişki olması, birbirleri ile bağlı olmaları dolayısıyla vajinadan sıvı, gaz veya katı dışkı gelmesi durumudur.

 

DIŞKIMIZI NASIL TUTUYORUZ? (ANAL KONTİNANSIN TEMELİ)

Biliyorum, biliyorum başlık son derece tatsız ama  ne yazık ki, konuyu anlamanız açısından da son derece önemli. Şimdi efendim “Anal sfinkter” dediğimiz kaslardan oluşan mekanizma ve anal kontinans (dışkımızı tutma) mekanizması temelde 3 kas yapısından ve bunların senkron çalışmasından oluşur:

1. Eksternal Anal Sfinkter

2. İnternal Anal Sfinkter

3. M.puborektalis

Bilmelisiniz ki, “Anal kontinansı” sağlayan yapılar; eksternal anal sfinkter ve puborektalis kaslarıdır. Yani büyük abdestinizi tutmak için kullandığınız kas grupları, yapılar bunlardır. Eksternal analsfinkter 3 ayrı parçadan oluşur ve puborektalis kası ile istemli bir biçimde dışkılamayı sağlar. Eskiden internal anal sfinkterin işlevsiz olduğu düşünülürdü ama son yıllarda yapılan MR çalışmaları onunda mekanizmada ciddi işlevsel olduğunu göstermiştir. İnternal sfinkterin %55-60’ı düz kas yapısındadır ve anorektal yapıyı sirküler bir biçimde çevrelemekte, özellikle önde geniş bir bant oluşturmaktadır. Bu durum doğum sonrası III ve IV. perine yırtıklarının onarımında ve kronik laserasyon tamirinde  önemlidir. Merak etmeyin şu son beylik cümlede ne demek istediğimi size birazdan anlayacağınız biçimde aktaracağım 🙂

Aşağıda bahsettiğim kasların diagramını görüyorsunuz.

Anus ve vajina arasında yer alan “perineal gövde” ürogenital diaframın ön bölümü, bulbokavernöz ve transversus perinei kaslarının birleşme (insertion) noktasıdır. Bu kasların (perineal gövdenin) temel işlevlerinden biri levator ani kasının tonusunu, stabilizasyonunu sağlamaktır. Perinal gövde, anal kanal ve her iki sfinkterle yakın ilişki içindedir. Perineal gövdenin orta kısmındaki birleşme hattı (raphe) transvers perineal kas grubunun ve puborektalis kasının gerginliğini sağlar. Şimdi bu söylediklerimi sizin anlayacağınız biçimde bir kez daha anlatayım. Perineal gövde denilen yer makatınız yani anüs ile vajina arasında kalan dik çizgi halindeki bölgedir. Buranın sağlam olması dışkının tutulabilmesi açısından son derece önemlidir. Kadında ürogenital diafram denilen anatomik yapı aslında kadının alt kısmını hamak gibi saran kas dokusudur. Bu kas dokusunun temelini “Levator ani” kası oluşturur. Ve bu kas öylesi güçlüdür ki, 1.5 ton (evet yanlış duymadınız!) ağırlığı çekebilecek sağlamlıktadır. Bu sayede kadın gebeliği boyunca tüm o ağırlığı kaldırıp günlük işlerini yapabilir ve doğum sırasında rahimin kasılmalarına yardımcı olarak çocuğu dışarı itebilir.

İşte doğum sırasında ki yaralanmalar bu mekanizmayı bozabilir. Özellikle perineal gövde hasarlanabilir. Bu hattın ayrılması, perineal gövdenin hasarlanması  veya travmaya uğraması perineal gövdenin gevşemesine, dolayısıyla eksternal sfinkterin fonksiyon kaybına neden olur. Bu nedenle pelvis tabanına (yani kadının dış genital organlarına) yapılan operasyonlarda perineal gövde bütünlüğünün sağlanması son derece önemlidir.

REKTOVAJİNAL FİSTÜL NEDENLERİ

Rektovajinal Fistül: Rektosigmoid kolon (Kalın Barsağın Son Kısmı) ve Vajina ve/veya Perineum arasında epitel ile döşeli bir “Geçiş Hattı” olması halidir.

[clear]

Rektovajinl fistül nedenlerini saymak gerekirse:

1. Doğumsal

2. Travma

  a. Obstetrik: Doğum travması: Vajinal normal doğum sırasında yapılan kesiler veya zor doğum sebebiyle gelişebilir.

  b. Operatif: Bazı ameliyatlar sonrası, örnek vermek gerekirse aşağıda bahsedeceğim total kolektomi yani kalın bağırsağın tamamının alınması sonrası yapılan J-poche’a bağlı gelişebilir.

  c. Cinsel saldırı

3. İnfeksiyonlar

4. İnflamatuar barsak hastalıkları: Crohn hastalığı veya ülseratif kolit sonrası

5. Radyasyon: Tedavi için yapılan radyoterapi sonrası gelişebilir (örneğin rektum kanseri)

6. Habis Neoplaziler: Rahim ağzı kanseri, kolon kanseri, rektum kanseri

Aşağıda doğum sonrası perine yırtığının düzgün onarılmaması sonucu gelişen raktovajinal fistülü görüyorsunuz.

 

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ;  TANI İÇİN NE YAPILMALI?

Hasta vajinasından gaz ve/veya dışkı gelmesi yada kötü kokulu, “dışkı gibi kokan” akıntı gelmesi ile başvurur. Ancak bazı durumlarda hasta vajinasından sıvı gelmesinden şikayetçi olur ancak muayenede hemen bir şey anlaşılmayabilir. Bu nedenle hastanın şikayeti mutlaka dikkate alınmalı ve dikkatle incelenmelidir. Normal doğum sonrası gelişen fistüller sıklıkla erken dönemde 7-10 gün belirti verir. Kötü/yetersiz tamir, onarım yerinde infeksiyon veya hastanın kötü hijyeni sıklıkla hastanın daha geç dönemde başvurmasına sebep olabilir.

Hastanın muayenesinde bimanuel dijital muayene esastır. Bu sırada jinekolog her iki parmağını anorektal kanal (makat) ve vajinaya karşılıklı koyar ve orifisleri yani fistül ağızlarını hisseder. Hasta şikayetçi ama fistül yeri saptanamıyorsa o zaman 20 numara foley kateter anal kanala, sfinkterlerin hemen yakınına yerleştirilir. Vajina sabun veya su ile kaplanır. Foley kateterden hava verildiğinde vaginada hava kabarcıkları görülür ve fistül ağzı bulunmuş olur. Çok nadir de olsa sigmoid kolon ile vajinal arasında fistüller görülebilir. Bu durumda mutlaka baryum opak kolon grafisi veya kontrastlı MRI (magnetik rezonans görüntüleme) çekilmesi gerekir.

KRONİK DOĞUM SONRASI PELVİK LASERASYONLAR VE TEDAVİSİ

Burada bahsettiğimiz hastalar klasik olarak normal doğum sonrası “perine” yırtığı olan yani size yukarıda bahsettiğim perineal gövdenni bozulduğu ve buna bağlı gaz, dışkı tutamayan hastalardır. Vajinal normal doğum sonrası komplikasyon olarak perine laserasyonları görülür. Bunlar kendi içinde 4 gruba ayrılır:

Perine yırtıklarının dört derecesi vardır:

I. derece: Vajinanın girişindeki  küçük yırtıklardır. Dışkı tutamamaya asla neden olmazlar

II.derece: Vajinanın arka duvarı ve perine kasları yırtılmıştır ama anal sfinkter kasları sağlamdır. Sfinkter sağlam olduğu için burada da sorun yoktur.

III. derece: Anal sfinkter kasları yırtılmıştır ama rektumun yani bağırsağın mukoza tabakası sağlamdır. Kas tabakaları karşı karşıya getirilmeli ve düzgün biçimde onarılmalıdır. Perineal gövde ve kas dokusu onarılmaz ise hastanın sıklıkla gaz bazen dışkı kaçırmasına neden olur.

IV. derece: Anal sfinkter kasları ve rektum mukozası yırtılmıştır,  Dördüncü derece yırtıkları onarmak son derece önemlidir. Bizim gördüğümüz fistüllerin veya dışkı tutamama şikayeti ile gelenlerin önemli kısmı doğumdan sonra hemen ve iyi onarılmamış 4.derece yırtıklardır. BU konuda deneyimli bir uzman tarafından onarıldığında sıklıkla problem çıkmakta ve hasta rektovajinal fistül ile başvurmaktadır.

Kronik laserasyonların tamirinde farklı teknikler bulunmaktadır:

Ancak tekniklerden daha önemlisi hastanın ameliyata hazırlanmasıdır! Hastanın ameliyat öncesi çok iyi değerlendirilmesi gerekir. İyi bir sorgulama yapılması ve sıklıkla eşlik eden anal inkontinansın değerlendirilmesi, manometrik ölçümlerin mutlaka yapılması gerekir. (Özellikle hukuki problemlerde yani hasta dava açtıysa vs.)

Ameliyata hazırlanırken çok iyi bir barsak temizliği yapılmalıdır. Hastaya 2 gün önce “clear diyet” başlanmalı ve operasyondan bir gün önce oral ve rektal sıvılarla tüm kalın bağırsağın boşaltılması sağlanmalıdır.

Cerrahi Teknikler: Anal sfinkteroplasti (Sadece sfinkterde laserasyon varsa); Kat Kat Kapatma Tekniği; Warren Flep Tekniği (III.Yırtıklarda); Noble Tekniği (Tam perineal yırtıkta, 4. derece) Bu tekniklerin hepsi kombine bir şeklide kullanılabilir. Aşağıda 2 farklı hastada kronik laserasyonların nasıl tamir edildiğini görüyorsunuz.

1.Hasta: 7 yaşında cinsel saldırıya maruz kalan ve buna bağlı perinesi yırtılan bize başvurduğunda 23 yaşında olan ve büyük abdestini tutamayan hastanın perine tamirini görüyorsunuz. Hasta ameliyattan sonra tamamen iyileşti. Gazını ve dışkısını tutar hale geldi.

 

2.Hasta: Doğum sonrası gelişen 4.perine yırtığı sonrası yeterince tamir edilmemesi üzerine gelişen kr. laserasyon. Hasta 3 kez (2 kez jinekolog, 1 kez genel cerrah) opere edilmiştir. Hasta ameliyat edildikten sonra normal hayatına kavuştu, gebe kaldı ve sağlıklı ikiz çocukları oldu 🙂

KOMPLİKE REKTOVAJİNAL FİSTÜL TAMİRİ (TOTAL KOLEKTOMİ VE J – POCHE SONRASI GELİŞEN, RADYOTERAPİ SONRASI GELİŞEN)

Yukarıda özellikle biz jinekologların karşılaştığı doğum sonrası laserasyonlara, yırtıklara ve bunların iyi onarılmamasına ikincil gelişen kadının gaz ve dışkı tutamaması ile sonlanan fistülleri ve kronik 4.perine yırtıklarının onarılmasını gördünüz.

Bu onarım temelde transvajinal, transanal ve abdominal yöntemler denenebilir. Cerrahın deneyimine ve eğitimine göre uyguladığı teknik değişir. Benim tercihim daima transvajinal yaklaşımdır.

Neden ? Derseniz; Kadınlarda rektovaginal fistüller sıklıkla doğum sonrası 4.perine yırtıklarının onarımı sonrası, 10. gün başvururlar ve eksternal anal sfinkter içinde, distal yerleşimli fistüllerdir. Bu nedenle transvaginal yaklaşım yüz güldürücü sonuç verir. İdeal olan 8-12 hafta inflamasyonun ortadan kalkması için beklenilmesidir. Ancak erken dönemde antibiyotik baskısı altında 6-7.günlerde onarım yapan disiplinlerde vardır. (Haskins G.D.V. Obstet. Gynecol. 1990)

Ancak burada özellikle habis hastalıklar, kanser ve kanser tedavisi için uygulanan radyoterapi (ışın tedavisi) sonucu gelişen ayrıca kolitis ülseroza veya benzeri inflamatuar barsak hastalıklarında yapılan total kolektomi ve J-poche uygulaması (kalın bağırsağın tamamen alınması ve yerine alt kısma ince bağırsaktan bir çeşit cep yapılması) sonrası gelişen rektovajinal fistüllerden bahsedeceğim.

Bu fistüllerin tedavisinde yukarıdaki klasik yöntemler kullanılabilirse de, daha zor ve özel bazı cerrahi tekniklerin uygulanması özellikle radyoterapi görmüş ve J-poche yapılmış hastalarda daha uygundur. Bu tekniklerden en önemli ikisi: bulbokavernöz kastan flep çevirmek (Martius Flebi) veya grasilis kasından flep çevirmektir. İlk olarak martius flebi denenmeli, başarısız olunduğunda grasilis flebine dönülmelidir.

Martius greftinde bulbokavernöz kas yerinden alınır ve vaginaya rektumla vajina arasına yerleştirilir.

Grasilis Flebi ile cerrah üst baldır kaslarından biri olan grasilis kasının kesilerek flep olarak rektum ve vagina arasına konulması, böylece iki bölümün ayrılmasını amaçlar.

1.Hasta: Ülseratif kolit nedeniyle total kolektomili ve J-poche yapılmış, defalarca ameliyat edilmiş hastada klasik rektovajinal fistül tamirini görüyorsunuz. Hasta ameliyat sonrası 1. yılında iyi, büyük abdestini tutabiliyor durumda. Genç bir hasta için son derece önemli!

[divider type=”space”]

2. Hasta radyoterapi görmüş hastada MARTİUS FLEB (Bulbokavernöz kas flebi) hazırlanması ve konulmasını görüyorsunuz. Yapılması zor olsa da, rektovajinal fistüllerin tamirinde oldukça etkin bir yöntemdir.

2 Eylül 2012 tarihinde Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 18 Şubat 2020 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.