Vulva ve Vagina Kanseri

9798

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

https://www.youtube.com/watch?v=HZYdyZNkaA4

Vulva kanserleri

Vulva mons, büyük ve küçük dudaklar, klitoris ve vajinanın giriş bölümünden oluşur ve vulva kanserleri kadın genital kanserlerinin %5’ten azını oluşturur. Vulva kanserlerinin çoğu menopoz sonrası dönemde görülmekle birlikte son yıllarda daha genç yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir. Neden olarak herpes simplex virüsü (uçuğa neden olan virüs) ve human papillomavirus (HPV) gibi enfeksiyonlar üzerinde durulmaktadır; nitekim, vulva kanserlerinin yaklaşık yarısında HPV saptanmaktadır. Vulva distrofilerinin ya da liken sklerozusun ve ‘vulvadaki intraepitelyal lezyonların’ (VIN) vulva kanserinin öncüsü öne sürülmüştür. Ayrıca, kondilom (siğil), anormal ‘smear’ sonuçları, sigara kullanımı ve bağışıklık sisteminin baskılandığı hallerin vulva kanserinde riskini arttırdığı düşünülmektedir.

 Preinvazif Lezyonlar: Vulvar İntraepitelial Neoplazi (VIN), VIN 3

VIN 1’den VIN 3’e ve sonra da invazif kansere geçiş hala tam olarak kanıtlanamamıştır. Hatta VIN ve invazif vulva kanseri arasındaki ilişki bile net bilinmemektedir.VIN 1’in malinite ile ilişkisi yoktur.VIN aslında en iyi iki grupta incelenir (aynı rahim ağzı kanseri öncülleri olan CIN’ler gibi):

  1. Low grade VIN (subklinik HPV enfeksiyonu ve VIN 1, mild displazi)

  2. High grade VIN (VIN 2-3, moderate- severe displazi)

Vulva kanserlerinin %50’sinde HPV(+).  VIN 3 de HPV sıklığı

 

  HPV 16 HPV 18 HPV 6-11
VIN 3 % 44 Yok % 16
İnvazif vulva ca % 45 %18 Yok

VIN 3’ün doğal seyri:

Retrospektif bir çalışmada tedavi edilirse 7-18 yılda %3.7’ında vulva kanseri gelişmiş. Tedavi edilmeyenlerde ise 8 yıl içinde %87.5’inde vulva ca gelişmiştir.

Bugün özellikle genç hastalarda  VIN 3’ün spontan regrese olduğu (yani kendikendine gerilediği) veya uzun süre kanser olmadan persiste ettiği gösterilmiştir.  Bugün high grade (yüksek grade) VIN; VIN 3 olarak adlandırılmaktadır. Özellikle gebe kadınlarda gerilediği gösterilmiştir.

Özellikle genç kadınlarda VIN 3 olarak tanımlanan lezyonlardan biri bowenoid papillomatozistir. CIN 3, VAIN 3 ve VIN 3 ün HPV virüsüne özellikle tip 16’ya bağlı olarak aynı hastada ve aynı anda görüldüğü duruma BOWENOİD PAPULOSİS adı verilir, son derece nadirdir. Genç hastalarda özellkle sigara içen bağışıklık sisteminde problem bulunan genç hastalarda görülme sıklığı fazladır, tedavide mutlaka konservatif kalınmalı hastanın doğurgnlığına zarar verilmemelidir.

Konu ile ilgili Prof.Dr.Süleyman E. Akhan’ın yazdığı makaleyi aşağıdaki linke tıklayarak okuyabilirsiniz. 

 Bowenoid papulosis YAYIN

VIN 3 ün tedavisi kesinlikle KİŞİSELLEŞTİRİLMELİ, hastanın yaşına, lezyonun büyüklüğüne göre tedavi kararı alınmalıdır. Lezyon büyüklüğü uygunsa lokal yani sadece o bölgenin çıkartılması en iyi tedavi yöntemidir. Cerrahi sınır en az 5 mm olmalıdır. Lezyondan en az 5 mm-1 cm uzak olan alan çıkarılmalıdır. Cerrahi sınırlar temizse %90, değilse %50 kür elde edilir. Ama geniş ve vulvanın önemli kısmını kaplayan, diğer tarafatan genç olan hasta grupları en çok zorlanılan hastalardır. Skinning vulvektomi yapılabilir veya CO2 laser uygulanabilir. 

Vulva Kanserinde Klinik Bulgular

Ortalama 65 yaşında görülür. Hastaların çoğu kaşıntı ve dış genital bölgede fark edilebilir bir lezyonla başvurur. Bazı çalışmalarda, vulva kanseri olan kadınların, tanı konuluncaya kadar ortalama 3 ile 6 ay gereksiz yere antibiyotik veya lokal kaşıntı için kullanılan pomatlarla tedavi edildikleri bildirilmiştir. İleri safhada ise ağrı, kanama ve tümör yüzeyinden akıntıyla karşılaşılır. Şüpheli durumlarda en kısa zamanda lokal anesteziyle biyopsi yapılıp tanı netleştirilmelidir.

En sık ‘yassı epitel hücreli’ kanserler görülür; ikinci sırada ise melanom (derinin renk hücrelerinden kaynaklanan kanser) takip eder.  Ayrıntılı fizik muayene ile tümörün büyüklüğü, komşu yapılara ve kemiğe yayılımı, kasıklarda yer alan lenf bezlerinin tutulumu değerlendirilmeli, ayrıca eş zamanlı olarak vajina ve rahim ağzı kanserleri de görülebildiğinden, bu bölgeler de kanser açısından araştırılmalıdır.

Her vulva kanseri olgusundan servikal smear alınır, serviks ve vaginal kolposkopi yapılır, çünkü diğer skuamöz hücreli kanserler rastlanması sıktır. Vulva kanserlerinin %22’sinde 2. BİR TÜMÖR VARDIR!! Ya sigaraya (nasofarenks kanseri, ağız kanseri) ya da HPV’ye (seviks kanseri, vagina kanseri) bağlı olarak gelişir. Dolayısıyla VULOVA KANSERİ OLGULARINDA MUTLAKA 2. TÜMÖR ARAŞTIRILMALIDIR. 

En sık Squamöz Hücreli kanser gelişir: Vulvanın en sık görülen kanseridir. 2 farklı grup insanda gelişir:

  1. Genç: VIN-HPV ile beraber olan sigara içende meydana gelen lezyonlar. VIN ile ilişkilidir.

  2. Yaşlı: Sigara ve HPV ile ilişkisiz, uzun süre liken sklerzosis ile beraberdir. VIN nadirdir, ama distrofik lezyonlar görülür. En sık görülen hasta grubu.

Vulva Kanserinde Tedavi

Tedavi kanserin bulunduğu bölgeye, tümörün özelliklerine ve kasık bölgesinde yer alan lenf bezlerinin durumuna göre planlanır. Çok küçük ve düşük riskli tümörlerde, kasık lenf bezlerinin muayenede normal olması halinde sadece tümörün geniş sınırlarla çıkartılması yeterliyken, diğer erken evre tümörlerde vulvanın geniş bir bölümünün çıkartılması ve ayrıca tek taraflı ya da iki taraflı olarak kasık lenf bezlerinin çıkartılması gerekebilir.

A. Erken vulva ca’da tedavi: Tedavi kişiselleştirilmelidir.Tüm hastalara servikal, vaginal ve vulvar kolposkopi yapılmalıdır. Erken evrede tedaviyi yönlendiren iki ana faktör:

    1. Cerrahi sonrasında kalacak vulvanın hali

    2. Hasta yaşı

Skuamöz kanser embolizasyon ile ilerler. O nedenle aynı taraf lenf nodlarının (kasık lenf bezlerinin) çıkarılması uygundur.

Lokal invaziv rekürrens oranı radikal lokal eksizyon veya vulvektomi sonrası aynıdır. Cerrahi sınır lezyondan en az 1 cm olmalıdır. 1 cm uzaktan yapılan insizyon yeterli güvenliği sağlar. Lokal rekürrensin olmaması için idealdir. Tümör büyüklüğü ve beraberinde non-neoplastik epitelyal bozukluk olması rekürrensi etkilemez.

Aşağıda bazal hücreli vulva kanseri hastasında lokal eksizyon ve ingüinal lenfadenektomi ameliyatına ait resimleri görüyorsunuz

[divider type=”space”]

Şayet invazyon 1 mm’den fazla ise (başta biyosi ile bu saptanır) aynı tafatan ingüinal lenfadenektomi yapılması şarttır. Bu grupta kasık lenf bezlerine yayılım saptanması halinde ameliyat sonrası radyoterapi gerekecektir.

B. T2-erken T3 ve N0-N1 tümörlere yaklaşım:

T2-3’de genel yaklaşım Radikal Üç Çizgi İnsizyon Vulvektomi + bilateral lenfadenektomidir.

Artık anblok radikal vulvektomi yara yerindeki açılma oranı yüksek olduğu için tercih edilmiyor.

Aşağıda radikal vulvektomi ameliyatına ait resimleri görüyorsunuz. Ameliyat oldukça agresif ve morbiditesi hatta mortalitesi yüksek bir cerrahidir. Deneyimli ellerde donanımlı merkezlerde yapılması gerekir. Ameliyat sonrası bakım ameliyatın yapılması kadar önemlidir.

[divider type=”space”]

Yara yeri enfeksiyonu ve dehissans yani yara yerinin açılması %85 en blok, %45 üç çizgi vulvektomi ile beraber görülür. Bu nedenle hasta ve ailesi ile mutlaka konuşulmalı ve yara yerinin açılabileceği, bu ihtimalin kim venerede ameliyat olursa olsun baki olduğu anlatılmalıdır. Gerekirse ameliyata bir plastik cerrah ile girilip defekt yeri kapatılır. 

Radikal vulvektominin kronik komplikasyonları: Kronik bacak ödemi, üriner inkontinans (idrar tutamama)

C. İleri Evre Vulva Kanseri:

Kasık lenf bezlerinin ve komşu yapıların tutulduğu daha ileri evre kanserlerde ise kemoterapi ve radyoterapi ve/ya da cerrahi tedavi düşünülebilir.

Vulvanın geniş olarak çıkartıldığı ve lenf bezlerinin alındığı hastalarda, normal vulva dokusunun kaybına bağlı olarak görüntü bozulur ve seksüel fonksiyonlar etkilenir. Ayrıca vulva ve kasık bölgesinde yaranın açılması, lenfanjit ve lenfokist oluşması gibi komplikasyonlar görülebilir ve bacaklarda ödem oluşabilir. Ameliyat sonrası radyoterapi uygulanan hastalarda ödem şikayeti artabilir. Bu nedenle vulva kanserlerinin tedavisinde eğilim, tedavinin bireyselleştirilmesi ve erken dönemde yakalanan düşük riskli hastalarda ameliyatın vulva fonksiyonlarının korunacağı ve kasık komplikasyonların azaltılacağı şekilde planlanması yönündedir.

VAJİNA KANSERLERİ

Birincil vajina kanserleri çok nadirdir ve kadın genital kanserlerinin %1-2’sini oluşturur. Vajinada görülen kanserlerin %80-90’ını diğer jinekolojik (rahim ağzı ya da vulva) ya da jinekolojik olmayan kanserlerin metastazı oluşturmaktadır. En sık 60-70 yaş civarında görülmekle birlikte muhtemelen HPV enfeksiyonları ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarla ilişkili olarak giderek daha genç yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir.

Risk faktörleri arasında HPV enfeksiyonu öyküsü, rahim ağzında ve vulvada ‘intraepitelyal lezyon’ (CIN ve VIN), bağışıklık sisteminin baskılanması ve karın alt bölgesine yapılan radyoterapi sayılabilir. HPV’nin hem vajinal kanser hem de vajinal kanser öncüsü ‘vajinal intraepitelyal lezyon’ (VAIN) nedeni olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, rahim ağzı kanseri olan hastalarda vajina kanseri riski artmıştır ve vajina kanseri olan hastaların %10-50’si rahim ağzı kanseri nedeniyle ameliyat olmuş ya da radyoterapi görmüştür.

Rahim ağzı kanseri öncülü olau CIN 1, 2 veya 3 saptanan hastalarda mutlaka beraberinde VAIN 1,2 veya 3 ve VIN 1,2,3 araştırılmalıdır. Zira bu lezyonlar HPV ye bağımlı lezyonlardır ve diğer önceüllEride yapabilir.

ANCAK MUTLAKA BİLİNMESİ GEREKEN; CIN 1, 2 VEYA 3 İLE RAHİM AĞZI KANSERİ ARASINDAKİ SIKI İLİŞKİ, VAIN VE VIN İLE VAGİNA VE VULVA KANSERİ ARASINDA BULUNMAMAKTADIR. ÖRNEĞİN VIN OLAN HASTLARIN VULVA KANSERİ RİSKİ BELLİ ORANDA ARTMIŞTIR AMA BU ORAN CIN – RAHİM AĞZI KANSERİ İLİŞKİSİ KADAR YÜKSEK DEĞİLDİR.

Vajina kanserlerinin çoğu vajinanın üst 1/3 bölümünde ya da tepesinde ve sıklıkla arka duvardadır ve komşuluk yoluyla rahim ağzına ve vulvaya yayılabilir. Eş zamanlı olarak vulva ve rahim ağzında da hastalık saptanan hastalarda kanserin birincil olarak hangi bölgeden kaynaklandığı ayırt edilemeyebilir. Genellikle ilişki sonrasında olmak üzere vajinal kanama, akıntı ve idrar yaparken ağrı en sık görülen belirtilerdir. İleri evrede kanserin vajina dışına yayıldığı durumlarda ağrı ortaya çıkabilir. Vajinal kanserden şüphelenilen hastalarda gerekirse anestezi altında tüm vajinanın değerlendirilmesi, kolposkopi ve vajinoskopi (rahim ağzının ve vajinanın mikroskopla büyütülerek incelenmesi) yapılması ve çevre dokulara yayılımın araştırılması gerekir. Ayrıca, BT, MR ya da PET ile lenf nodları, çevre dokular ve bazı tümör tiplerinde uzak organ tutulumu değerlendirilebilir.

Cerrahi tedavi, erken evrede, düşük riskli ve vajinanın tepesinde ya da arka ya da yan duvarda ve 1/3 üst bölümde yer alan seçilmiş vakalarda tercih edilebilir. Bu grubun dışında kalan vakalarda başlıca tedavi şekli radyoterapidir. İleri evrede radyoterapiye ek olarak kemoterapi de verilir.