VVS ve Vulvodynia’da Tedavi

2554

TEDAVİ

**VVS tedavisinde medikal ve cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Ama bu yöntemleri kullanmadan önce vaginal infeksiyon ve inflamasyon, öncelikle kandidial vaginit varsa mutlaka tedavi edilmelidir.

Medikal ve Konservatif Tedavi Seçenekleri:

1. Daha önce uygulanan asiklovir, alfa-interferon gibi ajanların hiç bir etkisi olmadığı bugün net olarak bilinmektedir. 

2. Medikal ve konservatif tedavilerden en önemlisi pelvik relaksasyon egzersizleri ve/veya vaginal “biofeedback” uygulamalarıdır. Hastaya pelvisini, kalça ve genital bölge kaslarını nasıl gevşeteceği öğretilmelidir. İlk tedavi seçeneği daima “pelvik taban rehabilitasyonu” olmalıdır. Ne yazıkki bu hastalığın tedavisinde ciddi başarısı olan bu yöntemi uygulayacak jinekolog ve/veya fizik tedavi uzmanı sayısı son derece azdır. Kendi hastalarımızda da uyguladığımız bu konservatif yöntemlerle olguların önemli bir bölümünde ağrı düzeyi azalmaktadır.

3. Sistemik medikal tedavi olarak kullanılan 3 ajanı saymak gerekirse: Trisiklik antidepresanlar (5-25 mg/gün amiltriptilin), SSRI (37.5 mg/gün venlafaksin) veya antikonvülzanlar (300 mg/gün gabapentin) önerilebilir. Ancak bu tip uygulama vulvodinili hastalarda veya yukarıdaki grafikte gösterdiğimiz nöropatik, uyarı olmaksızın gelişen ağrıda uygulanmalıdır. VVS olgularda etkinlikleri tartışmalıdır ve bu konuda yapılmış özellikle plasebo kontrollü araştırma sayısı son derece kısıtlıdır.

4. Lokal anestetik veya epitelize pomat ve/veya merhemlerin kullanımı VVS olgularda yaygındır. Ancak bu ajanların kullanımı VVS’in başlangıç aşamalarında etkindir takiben sadece destekleyici tedavi olarak kullanılabilir. Özellikle madekasol ve bepanten kremler ilişki öncesi veya sonrası yanma hissini azaltabilir.

5. İki önemli medikal tedavi seçeneği son yıllarda tartışılmaktadır. Bunlardan ilki lokal anestetik kapsaikin içeren topikal krem uygulamasıdır. Steinberg ve ark.’ları kapsaikin tedavisinin son derece başarılı olduğunu ifade ederlerken, Murina ve ark.’ları kapsaikin uygulanırken ağrı düzeylerinin azaldığını ama ilaç kesildiğinde disparonianın, vulvodynianın tekrarladığını ifade etmektedirler. Botilinum toksini (BT) uygulaması ise gündemdeki diğer medikal tedavi seçeneğidir. BT aslında insan için bilinen en güçlü zehirdir. Bugün başta plastik cerrahi olamk üzere yaygın kullanılan bu sinir zehirinin çok küçük dozları ve belli bir moleküler bölümü hastaya uygulanmaktadır. Sonuçta kasta sinir iletimini felç etmekte ve kas spazmı çözülmektedir.  Ancak BT sadece bu konuda ciddi tecrübesi olan ve lokalize kas spazmlarını vaginadan pelvis taban kaslarını değerlendirirken saptayabilen kişiler tarafından uygulanmalıdır. BT uygulanabilecek olgular küçük bir alanda kas spazmı olan hastalardır. L.Ani kasının neredeyse tamamında spazm olması durumunda BT yapacağınız alan çok büyür ve uygulamanız imkansız hale gelir. Zaten pahalı olan bu tedavi seçeneğinde geniş bir alana uygulamanız imkansızdır. Dolayısıyla hasta seçimi hem gereksiz maliyet hemde büyük abdesti tutamama (zira bu kaslar dışkılama işlevini denetler) gibi nadirde olsa görülebilen yan etkilerin oluşmaması için şarttır!!

6. Bilişsel Davranışçı Tedavi, VVS tedavsinde kullanılan, sıklıkla psikiatristler tarafından bu olgulara uygulanan tedavidir. Tedavinin başarısı düşükte olsa belli oranda etkilidir. Ancak burada vurgulanması gereken nokta vaginismus bölümünde daha ayrıntılı değineceğim gibi VVS’un vaginismusu tetiklemesi veya psikiatrist meslektaşlarımın pelvik muayene yapmadıkları için VVS’e bağlı kaçınma reaksiyonlarını vaginismus olarak değerlendirmeleri ve sonuçta VVS olgularını vaginismus gibi tedavi etmektedirler. Bu durum gereksiz zaman kaybına neden olmaktadır. VVS konulduğunda gerçekten bilişsel daqvranışçı tedavi işe yarar ama hasta vaginismus olarak değerlendirildiğinde ne yazııki faydası son derece kısıtlı olmaktadır.

TEMEL KURAL: VVS TEDAVİSİNDE İLK SEÇENEK DAİMA             KONSERVATİF TEDAVİ VE

PELVİK TABAN REHABİLİTASYONUDUR !!

 

CERRAHİ TEDAVİ

Önce biz jinekologlar tarafından yapılan bir yanlışın altını çizeyim. Vulvar Vestibulektomi asla bir “arka plastik” ameliyatı değildir. Bu ameliyat sıklıkla doğuma bağlı yırtıkları oaln kadınlara yaptığımız bir ameliyattır. Ülkemizde asistan eğitimi ve daha sonra uzmanlığımız boyunca takip ettiğimiz jinekolojik cerrahi kitabı TeLinde’nin cerrahi kitabıdır. Bu kitapta vestibulektomiden modifiye bir perineoplasti veya arka plastik ameliyatı olarak geçmektedir. Bu nedenle ülkemizde böyle bir görüş yaygındır. Ve üzülerek söylemek gerekirki TeLinde’de VVS hakkında yazılanların önemli bir bölümü yanlıştır!.

 

Sonuçta Vestibulektomi ameliyatı en etkin tedavi şeklidir. Ve oldukça agresif bir cerrahidir. Biz kanser cerrahisi yapan ekipler için yapılması kolay gibi algılansada sorun jinekoloji asistanlarının eğitimi içinde zaten yer almayan vestibulektomi tekniğinin son 6-7 yıl içinde değişmiş olması ve bugün Karram’ın jinekolojik ameliyatlar atlasındaki halini almasıdır. Bu nedenle yapan kişinin mutlaka deneyimli olması gerekir. Çıkartılması gerektiği halde çıkartılmayan, eksik yapılan cerrahilerde hastanın ağrısı geçmemekte, bazen daha kötü sonuçlar elde edilmektedir. Aksine gereksiz yapılan özellikle arka plastik operasyonu gibi yapılan olgularda vagina girişi daraltılmakta ve ağrı şiddeti iyice artmaktadır. Farklı yayınlarda komplikasyon oranları %3-10 arasında değişmektedir. Bu nedenle ben, öncelikle pelvik rehabilitasyonu savunmaktayım.

VVS’da en etkin tedavi yöntemi olarak önerilen cerrahi yöntemle vestibulumun çıkarılması, vestibulektomidir. Konu ile ilgili tüm literatürde prospektif randomize tek araştırma Bergeron ve ark.’larına aittir. Bu çalışmada 78 kadın randomize edilmiş ve 3 farklı tedavi seçeneği; kognitif tedavi, elektromyografik “biofeedback”, vestibülektomi uygulanmıştır. Olgular seçilen tedaviden 4 hafta ve 6 ay sonra değerlendirilmiş, tüm gruplarda belli oranlarda iyileşme sağlanmış olsa da vestibülektomi grubunda %70 oranında disparonia’da azalma saptanmıştır. Yeni yayınlanan farklı çalışmalarda (ne yazıkki prospektif randomize değiller) ise başarı oranı %90 civarında verilmektedir.

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan


Yukarıda yaptığım bir vestibulektomi ameliyatını görüyorsunuz. Hastalarıma sıklıkla bu resimleri gösteriyorum ve ameliyatın nasıl olması gerektiğini mutlaka anlatıyorum. Hastalarımın en çok bilmek istedikleri ameliyat sonrası vulvalarının nasıl göründüğü. Bu noktayı net olarak belirtelim, ameliyat kesinlikle kozmetik bir probleme yol açmaz. Ancak önemle üzerinde durduğum ameliyat sonrası bakımdır. Burada detaylarını anlatmayacağım ama son derece ayrıntılıdır. Ameliyat sonrası ilk 48 saatte yapılamsı gerekenler ve takiben önce ilk hafta ve sonra 2 hafta boyunca hastanın uyması gereken kurallar vardır ve bu noktalar hasta ile mutlaka konuşulmalıdır. İlk olarak yaptığım ameliyatlarda bir kaç komplikasyonla karşılaşmış olsamda şu anda ameliyat ettiğim hastaların mükemmel bir cinsel hayatları var ve mutlular. Uygun hastaya ve uygun teknikle yapıldığında vestibulektomi son derece etkin bir tedavidir. Ama gereksiz ameliyatdan mutlaka kaçınılmalıdır.

Literatür

1. Steinberg A.C., Oyama I.A., Rejba A.E. ve ark. Capsaicin for the treatment of vulvar vestibulitis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192: 1549-1553.
2. Murina F., Radici G., Bianco V. Capsaicin and the treatment of vulvar vestibulitis syndrome: a valuable alternative? MedGenMed. 2004; 6: 48.
3. Jarvis S.K., Abbott J.A., Lenart M.B. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2004; 44: 46-50.
4. Bergeron S., Binik Y.M., Khalife S. A randomized comparison of group cognitive–behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain. 2001; 91: 297-306.
5.  Lavy Y., Lev-Sagie A., Hamani Y., Zacut D., Ben-Chetrit A. Modified vulvar vestibulectomy: simple and effective surgery for the treatment of vulvar vestibulitis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005; 120: 91-95.
6.  McGuire H., Hawton K. Interventions for vaginismus. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; CD001760.