Bitmeyen Tartışma: Menopozda Hormon Tedavisi ve Gelinen Son Nokta !
Ennnn Sonunda 15 Dernek Anlaştı!! :-))
Sanırım 1996 veya 1997’di. Menopoz konulu akademik toplantıların birinde kalkıp o zaman ve her daim Türk Menopoz Osteoporoz Derneği başkanı Prof Dr. Erdoğan Ertungealp hocaya; “40 yaşından sonra sigara içiyorsa kadınlara venöz tromboembolizm riski nedeniyle doğum kontrol hapı veremezken nasıl oluyor da yaşlı kadınlara bu kadar rahat hormon replasman tedavisi amacıyla östrojen verebiliyoruz?” diye sormuş ve baya kalabalık bir salonda sıkı fırça yemiştim. Yanımda sevdiğim arkadaşım Dr.Fuat Eserol da vardı.
Sorduğum sorunun mantığı aslında basitti. Östrojen daima kanda pıhtılaşmayı arttırır. Bunun tipik örneklerinden biri gebelitir. Gebelik doğal bir süreç olmasına rağmen kanda pıhtılaşmaya meyil artar. Bu durum gebeliğin kendisine has fizyolojisi içinde, kanda fibrinojenin falan artması ama aynı zamanda plasentadan salgılanan yüksek östrojendir.
Amaç ne olursa olsun, dışarıdan verilen östrojenin karaciğer üzerine olan etkisi pıhtılaşmaya meyli arttırmaktadır. Yaş ilerledikçe, özellikle 40 yaş üzerinde ve kişi sigara içiyorsa bu etki daha da belirginleşmektedir.
Doğum kontol haplarının (DKH) içinde son derece güçlü etinil östradiol denilen yapay bir östrojen var. 40 yaş altı DKH kullananlarda damarlarda tıkanma riski ( yukarıda bahsettiğim venöz tromboembolizm riski) son derece düşüktür. Yılda 100.000’de 3-5 arasındadır. Bu risk gebe bir kadında ise 100.000’de 15.5’dur. Yani DKH bağlı yaşanan talihsiz olayların görülme riski gebelerde görülmesinden daha azdır! (UK General Practice Research Database; 1999)
Ancak 40 yaş üzeri bu risk artar. Sigara içiyorsanız iyice artar. Dolayısıyla, Dünya Sağlık Örgütü, 40 yaş sonrası sigara içen kadınlarda DKH kullanımını önermez.
Doğal olarak menopozdaki kadınlara hormon tedavisi için bu potent, güçlü östrojeni içeren DKH’larını veremezsiniz ama bu amaçla verdiğiniz haplarda da o kadar güçlü olmasa da östrojen bulunmaktadır. Hatta oranı da söyleyeyim; menopoz tedavisi kullanılan hapların içindeki östrojen türevleri, biyolojik olarak yaklaşık 5 kat daha güçsüz, zayıftır.
Ve o zamanlar konsept “menopozdaki kadına ne olursa olsun, yakaladığın anda vereceksin östrojeni” şeklinde olduğu için biz de, özellikle ben, çenesini tutamayan akademik camianın yeni yetmesi olarak, sorduk “iyi de herkese hangi yaşta olursa olsun nasıl verebiliyoruz” dedik. Fırçayı yedik ve popomuzun üzerine oturdukJ
Aradan yıllar geçti ve 2002 yılında WHI (Women’s Health Initiative) yayınlandı. Bu yıl 10.yıldönümü kutlanıyor. Ayrıntılarla sizleri sıkmak istemiyorum ama çok güçlü belki de akademik bağlamda bir daha yapılamayacak kadar büyük ve güçlü bir araştırmadır WHI.
Yayınlanalı 10 yıl oldu ve bu 10 yıl konu ile ilgili akademik mecralarda sürekli tartışıldı. Seveni ve sevmeyip eleştireni çoktur çalışmanın. Zaten bu kadar büyük ve kapsamlı bir araştırma yapıyorsanız tersi düşünülemez. Sadece 10 yıldır araştırmanın sonuçlarının hala yayınlandığını söylemem yeter sanırım.
Diğer taraftan, araştırmanın sürekli olarak bahsedilen, zayıf ve hatta “yanlış” olarak nitelendirilen kriterleri var. Örneğin çalışmanın temel hedeflerinden biri östrojenin kalp hastalığına iyi gelip gelmediğinin araştırılmasıyken, olguların % 49’u sigara içen, % 36’sı ciddi obes kadınlardan seçilmiştir. Hadi bakalım sıkıysa ispatlayın faydayı :-))))).
Ama ben bu seçimin WHI araştırmasını planlayan ekip tarafından bilinçli olarak yapıldığını düşünüyorum. Bu aynı zamanda dünyayı yönetme sevdasındaki Amerika’nın tipik bir davranış şeklinin tezahürü! Kanımca Amerikalı arkadaşlar hükümet olarak da, birey olarak da ve aynı zamanda akademik bağlamda dünyayı domine etseler de, bu alanda da, bir fikri alıp klasik bağlamda teori seviyesinden, konu hakkında ki fikirlerini besleyen bilgiler elde edip olayı pratik düzleme taşıyorlar, üstelik buna sonuna kadar inanıyorlar.
Örneklemek gerekirse, alın size son Irak savaşı. Önce Saddam’ın füzeleri olduğuna dair bir sav ortaya attılar. Sonra ne kadar doğru olduğu soru işareti olan bir sürü bilgi ile kendilerini de buna inandırdılar ve Irak’tan içeri girip bir güzel demokrasi dağıttılar. Ardından bir baktılar ki füze falan yok!
Benzer biçimde nerdeyse % 40’ı morbid obes olan bu toplumu, ilaç endüstrisinin de dolduruşuyla “menopozda homini gırtlak ye, sonra bir östrojen hapı al ve damarların güllük gülistanlık olsun, kalp krizi falan geçirme” gibi bir söyleme inandırdılar! Helal olsun.
Şimdi diyeceksiniz ki, enayilik onlarda, inanmasalardı kardeşim! Ama inanın olay daha derin ve karmaşık. Amerika’lı dostlarımızın çookkk ciddi bir problemleri var: Ölmüyorlar! Hadi canım dediğinizi duyar gibiyim ama öyleJ. 65 yaşına gelen ve tedavi edilemeyecek sistemik hastalığı olmayan bir Amerikalı kadının ömrü ortalama 84.6 yaştır! Diğer bir deyişle Amerikalı teyze bir oğlan doğursa 65’inde, askere gittiğini görecek kadar yaşar. Dolayısıyla istiyorlar ki, 80’li yaşlarında da aynı 50’lerinde olduğu gibi hareket etsinler, düşünsünler ve sevişsinler.
Bu nedenle sürekli bir arayış içindeler. Amerikalılar özellikle 80 ve 90’larda östrojeni kendi “âb-ı hayat”ları olarak lanse ettiler, inandılar. Östrojen gerçekten faydalı bir eser ama belli bir dönemde ve belli koşullar çerçevesinde. WHI işte bu sınırları göstermesi açısından önemlidir. Ama WHI’ın ilk sonuçları yayınlandığında öylesi şaşırıp panik oldular ki, yıllardır savundukları bazı kavramlar tu-kaka oldu bir anda ve NAMS (North America Menopause Society) öyle bir deklerasyon yayınladı ki, ne siz sorun, ne biz söyleyelim :-))
Sizlere kısaca WHI ve sonrasında 10 yıllık süreçte değişen “menopoz” dünyasından bahsettim. Aslında ortaya çıkan tam bir kaos. Özellikle Türkiye bazında durum vahimdir. Yakında sizlere bu konudan bahsedeceğim.
Neyse, 10 yıl sonunda 15 dernek birleşerek bir konsensus yayınlayabilmişler. Ekte menopozda hormon tedavisi ile ilgili bu konsensusu okuyabileceğiniz link de mevcut:
“Ne diyorlar?” derseniz, özetlemeye çalışayım sizin için:
1. Konunun temelini yukarıda resimde ok ile işaretlediğim cümle oluşturuyor: “Menopozda hormon tedavisi 59 yaş ve altı ya da menopoza gireli 10 yıldan kısa süre olmuş kadınlar için iyi bir seçenektir!” Hatta hormon tedavisi, östrojen verecekseniz bunu menopoza girdikten sonra ilk 5 yıl içinde başlamalısınız. Bu perioda “windows of oppurtunity” yani “fırsat penceresi” deniyor. 10 yıl sonrasında başlarsanız damarlarda tıkanma ve pıhtı atması riskini çokkk arttırıyorsunuz.
2. Bakın konunun başından beri meme kanseri riskinden bahsetmedim. Bu yayında da vurgulandığı gibi doğal menopozdaysanız ve östrojen+progesteron içeren hormon tedavisi kullanıyorsanızve bu tedaviyi en az 5 yıl kullanırsanız riskinizi 1000’de 1, evet sadece 1 arttırırsınız. Oysa sadece kadın olduğunuz için kişisel riskiniz %10!! Dolayısıyla sürekli kadın günlerinde konuşulanın aksine hormon tedavisinde sorun meme kanseri değil.
3. Ne kadar kullanılmalı sorusuna konsensus her hastaya göre kişiselleştirilmeli diyor. Benim açımdan 60 yaş üzeri asla vermiyorum ve her yıl hasta ile tedaviyi tartışıyorum
Sonuç olarak menopozal kadın açısından kaçınılamayacak bir dönem ve bu dönemde hedef kadının yaşam kalitesini arttırmak. Hormon tedavisi elimizdeki seçeneklerin sadece biri. Oysa bu dönemde jinekolog hastasına yardımcı olmak için donanımlı olmalı ve pek çok seçeneği hastaya sunarak paylaşabilmeli.
Saygı ve Sevgilerimle,
İyi ki varsınız…
Not: Tablo Hans Bandung Grien tarafından 1510 yılında yapıldı. Kadınlarla ilgili bir işiniz varsa, Grien ve tablolarından haberdar olmak zorundasınız. Grien kadının yaşam döngüsünü, farklı yaşlardaki kadını öylesi güzel tasvir etmiştir ki, ona ait tablolarda kadın figürlerini izlemek gerçekten çok güzel.
Grien’den seçtiğim bu tablonun adı “Three Ages of Woman and Death”. Sağda gördüğünüz Azrail ve elinde kum saatini tutuyor. Solda ise menopozdaki kadını görüyorsunuz. Kadın bir eliyle genç kadının elindeki aynayı tutarken, onun gençliğine gıpta ediyor. Gözleri ise kum saatinde, ölümün yaklaştığını da biliyor! Nasıl? “âb-ı hayat” arayışını güzel anlatıyor değil mi? :-))
19 Ekim 2011 tarihinde Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 16 Eylül 2013 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.
