II. Adolesan Sağlığı Sempozyumu.
Cerrahpaşa Cem’i Demiroğlu Oditoryumu 27-28 Mart 2008
Konuşma Özeti
Organik bir nedene bağlı olmayan, normal dışı uterus kanamalarına disfonksiyonel uterin kanama (DUK) adı verilir. Kadının yaşamı boyunca görülme sıklığı % 20’dir. Bu olguların %20si adolesan (ergenlik) dönemde %30’u röproduktif dönemde, %50si ise perimenopozal dönemde görülür. Disfonksiyonel uterin kanamaların %90 anovulatuardır
Ergenlerde görülen DUK kavramak için öncelikle menarşın nasıl başladığını, dolayısıyla püberte fizyolojisini anlamak gerekir. Püberte immatür röprodüktif dönemden, yetişkin röprodüktif döneme geçiş sürecidir. Pübertenin başlaması için mutlak şart: hipotalamusdan Gonadotropin Salgılatıcı Hormonun (GnRH) pulsatil biçimde salgılanmasıdır. Pübertenin yaklaşması ile bazı kritik süreçler gerçekleşir: GnRH pulsatil salınmaya başlar, gonadotrop hücrelerin baskılanmasında azalma olur, gonadarşın başlaması yani FSH/LH’nın salınması için peptit ve steroid yapısındaki moleküllerin ilişkide bulunmaları gerekir.
Moleküler düzeyde bu süreçler gerçekleşse de pübertenin başlangıcını belirleyen temel faktör genetiktir. GnRH pulsları özellikle uykuda artar. Bu pulsatil salınım ve gonadotrop hücrelerin üzerindeki (-) feed-back’in kalkması ile FSH-LH salgısı artar, FSH overlerden östrojen salgısını tetikler ve ikincil seks karakterleri gelişmeye başlar. FSH önce hızla artar, sonra midpuberteye dek plato çizer. Takiben LH artmaya başlar. Bilinmesi gereken önemli nokta; gonadotropinlerin pulsatil salınımının 10-16 yaş arası gerçekleşecek olmasıdır. Diğer bir değişle hipotalamohipofizer aks ile overler arasındaki ilişkinin oturması 16 yaşa kadar uzayabilir. 7-10 yaş arasında dış genital organlarda yavaşça östrojen stimülasyonunun etkileri görülür. Ovariumlar daha oval hale gelir ve normal yetişkin dönemdeki anatomik pozisyonlarına, pelvise inerler. Foliküler gelişmenin farklı evrelerini gösterirler, ancak ovulasyon yoktur.
Ovulasyonun gerçekleşmemesinin nedeni menarşa yakın östrojenin (+) feed-back etkisinin erken postpubertal dönemde olmamasıdır. Menarşdan sonraki ilk yıl FSH, LH, östradiol ve progesteron düşüktür. 2. yılın sonunda östradiol düzeyi yetişkin seviyesine çıkar. Menarş sonrası ilk 2 yıl siklusların %55-82’si anovulatuardır. Ovulasyon olmaması nedeniyle corpus luteum oluşmaz dolayısıyla progesteron sekresyonu gerçekleşemez, progesteron düzeyi düşük kalır. Bu durum östrojenin progesteron ile dengelenmemesine ve görece yüksek östrojenin endometrim üzerinde proliferatif etki göstermesine sebep olur. Karşılıksız östrojene bağlı glandüler yapısı fazla ama stromal matriks desteğinden yoksun endometrial yapı proliferasyonu meydana gelir. Yapısal olarak iyi gelişmiş sert bir stroma veya stratum kompaktum yoktur. Bu ise frajilitenin en önemli sebebidir. Diğer neden ise senkronizasyon kaybıdır. Kadının normal miktarda menstrüel kanamasının olması için tüm endometrial dokunun sendronize bir biçimde kavitenin her tarafından beraberce dökülmesi gerekir. Aşırı proliferasyona uğramış olan endometriumda senkronizasyon bozulur ve endometrium parça parça dökülmeye başlar: Kanama uzar ve DUK ortaya çıkar. Özellikle östrojen düzeyini aşırı arttıran obesite ve polikistik over gibi patolojilerin varlığında proliferasyon düzeyi artarken kanama miktarıda gençkızı şoka sokabilecek kadar şiddetli olabilir.
DUK ile başvuran ergende mutlaka gebelik ve olası komplikasyonları dışlanmalıdır. Hasta geldiğinde yapılacak testler sırasıyla: Gebelik testi, tam kan sayımı – trombosit düzeyi, fibrinojen, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, kanama zamanı, periferik yayma ve kesinlikle pediatrik hematoloji konsültasyonudur. Hematoloji konsültasyonunun en önemli sebebi şiddetli DUK ile başvuran olgularda %3 – %20 arasında hematolojik bir patoloji saptanmış olmasıdır. Bizim kendi serimizde bu oran %22’dir.
Hastaların tedavisinde yönetim hemoglobin düzeyine göre şekillenir. Hastanın hemoglobini 11 gr./dlt üzerinde ama düzensiz kanamaları varsa aile ve hasta ile konuşulur. Bunun geçici bir periyod olduğu vurgulanır. Hemoglobin düzeyi 9-11 gr./dlt. arasında ise 3 ay boyunca orak kontraseptif verilerek hasta izlenebilir. Ancak ilaç kesiminde sonra tekrar kanamalar şiddetini arttırarak devam ederse mutlaka hematoloji konsültasyonu yapılmalıdır. Problem olan sıklıkla preşok tablosu ile jinekologlara başvuran olgulardır. Sıklıkla Amerika kaynaklı literatürde bu olguların tedavisi için parenteral kullanılabilen konjuge östrojen önerilse de ülkemizde bulunmamaktadır. Hasta mutlaka hasta hospitalize edilir. Damar yolu açılır, idrar çıkışı takip edilir. Pediatrik hematoloji konsültasyonu istenir ve ilgili tetkiklere başlanır. Bu hastaların yönetiminde biz kliniğimizde kanama şiddetine göre 6×1 veya 8×1 oral kontraseptif (OKS) kullanıyoruz (OKS, düşük doz içermemeli. 30 mgr. etinil östradiol içermeli). Kanama durduktan sonra, 24 saatte bir sırasıyla doz 6×1, 4×1, 3×1, 2×1 ve 1×1 ‘e düşürülür. Toplam 21 gün olacak şekilde 1×1 OKS’e devam edilir. 21. gün tedavi kesilir ve çekilme kanamasını takiben 7.gün OKS’e tekrar başlanır. 3 ay, 7 gün aralar ile OKS tedaviye devam edilir. 3 ay sonra tedavi kesilerek hasta izlenebilir veya OKS ile tedaviye 3 ay daha devam edilebilir.
Kaynaklar
1. Emans S.J. Dysfunctional uterine bleeding. In: Pediatric and Adolescent Gynecology (5th ed.), edited by Emans S.J., Laufer M.R. Goldstein D.P. Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 270 – 287.
2. Lara-Torre E., Hertweck P. Medical management of gynecologic problems in pediatric and adolescent patients. In: Clinical Gynecology Section 5. Edited by Bieber E.J, Sanfilippo J.S., Horowitz I.R. Churchill Livingstone, 2006: 481-512.
3. Sanfilippo J.S., Mansuria S. Surgical problems in pediatric patients. In: Clinical Gynecology Section 5. Edited by Bieber E.J, Sanfilippo J.S., Horowitz I.R. Churchill Livingstone, 2006: 513 – 525.
20 Temmuz 2012 tarihinde Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 10 Şubat 2017 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.
