Genç Kızlarda Endometriozis ve Endometrioma (Çikolata Kistleri) -1

476

Genç Kızlarda Endometriozis ve Endometrioma (Çikolata Kistleri) -1-

Endometriozis Nedir? Hangi Genç Kızlarda Görülme Sıklığı Artar?

Günümüzde endometriozis ve adenomyozis başlıkları altında incelediğimiz 2 farklı kronik hastalığın, Cullen tarafından “Adenomyoma” terminolojisi kullanılarak tanımlanmasının üzerinden 100 yıla yakın zaman geçti(1).

Buna rağmen endometriozis, jinekolojinin asla bitmeyen ve bitmeyecek gibi görünen, zaman içinde akademik camiada sürekli birbiri ile çelişen makalelerin yayınlandığı hep tartışmalı bir alan olarak kaldı, kalacak gibi de görünüyor.

Durum siz hastalar ve genç kızlar için daha vahim. “Hocam o kadar doktora götürdük kızımızı, hepiniz farklı bir şey söylüyorsunuz” noktasında sıklıkla takılmış durumdasınızdır. Merak etmeyin yalnız değilsiniz😊. Sadece Amerikalı anne babalar ile değil dünyada ki bir çok ebeveyn ile aynı kaderi paylaşıyorsunuz.

Araştırmalar Amerika da tanı konuluncaya kadar bu hastalıktan muzdarip genç kızın ortalama 4 kez doktora gittiğini ve bu arada yılların geçtiğini gösteriyor.

Bu durumun temel nedeni; genç kızlarda endometriozis ya da endometrioma (çikolata kistleri) söz konusu olduğunda, tanı koymanın acayip güç olması.

Sanırım genç kızlarda görülen endometriozisi tanımlamak için en güzel benzetme Gordts tarafından 2015 yılında yapılmıştır. Gordts yazdığı makalede genç kızlarda görülen endometriozisi Mona Lisa’nın yüzüne benzetir. “”Mona Lisa gülüyor mu ağlıyor mu anlayamadığınız gibi genç kızlarda da endometriozisi anlayamaz, tanıyı çok güç koyarsınız der.

Bunun en başat nedeni “Birincil adet sancısı” yani bizim deyimimizle “Primer Dismenore” ile genç kızlarda acayip karışmasıdır. Primer dismenore adet başladıktan 1 ila 2 yıl sonra ortaya çıkan ve hemen adet öncesi başlayan, altında yatan neden bulunamayan adet ağrısını tanımlamak için kullanılır.

“İyi de neden kardeşim?” diyorsanız filmi başa saralım 😊

Endometriozis, üreme çağındaki kadınların %5-15’inde görülen, rahim içini döşeyen dokunun yani endometrial bezlerin rahim dışında bir yerlere yerleşmesi ve burada gelişmesi sonucu ortaya çıkan şikayetler ile karakterize östrojen bağımlı, kronik, enigmatik bir hastalıktır (2).

Nasıl sıkı tanım değil mi? Ama gerçekten endometriozis budur. Rahim içindeki dokunun rahim dışına yerleşmesi. Peki “Niye yerleşir ki?” gibi son derece anlamlı bir soru sorarsanız, valla 7 tane falan teori var 😊.

Adayı doçentlikte çaktırmak istiyorsanız en baba sorulardan biridir. “Anlat evladım endometriozis neden gelişir? Hangi teoriler vardır?” dersiniz, aday zaten anlar 😊 Gerçi şimdi artık sınav da kalktı. Doçentlik beratı yazıcıdan çıkıyor! Printer doçentlerimiz var artık… Derin konular, geçelim…

Konumuza dönersek, genç kızlarda endometriozis sıklığı ve tanısı ile ilgili veriler son derece tartışmalı. Bunun nedeni yukarıda da bahsettiğim gibi birincil adet sancısı ve endometriozisin ergenlerde aynı başlık altında; “Kronik Pelvik Ağrı (KPA)” yani kadının kronik olarak alt bölgesinde özellikle kadınlık organlarında ağrısının olması ile kliniğe başvurması ve ayırıcı tanıda yaşanan güçlüklerdir.

Bir diğer güçlük de siz annelerden kaynaklanır! İstanbul Tıp Fakültesi Kadın hastalıkları ve Doğum kliniğine başvuran genç kızlar grubunda en sık şikayet nedeni düzensiz adet kanamasıdır. Hatta dismenore (Ağrılı adet görme) 3.-4.sırada gelir. Bunun nedeni siz annelersiniz. Yok yok kaçırmayın gözlerinizi. Adet sancısı olan kızınızı doktora getirmiyorsunuz. Biz de çektik zamanında deyip geçiyorsunuz. Kızınız ancak acillerde sürünmeye başlayınca konu ile ilgili bir birime başvuruyorsunuz. Ama adeti biraz geciksin hemen bizlerin kapısında soluğu alıyorsunuz. “Erken menopoza girer mi hocam?” sorusu eşliğinde aslında “Çocuğu olur değil mi?” sorusunu soruyorsunuz. Hadi öyle değil deyin😊

Çok mu acımasızca oldu? Ama gerçek bu değil mi?

Kızınızın adet sancısını önemseyin lütfen bizde çekerdik söylemlerini bir kenara bırakın.

Ergenlik döneminde endometriozis sık görülen bir hastalık olmasına rağmen bu dönemde gerçek sıklığını saptamak son derece güç ve araştırmaların sonuçları kendi içlerinde oldukça farklılık gösteriyor. Literatüre baktığımızda karşımıza çıkan veriler yıllar önce konunun önde gelen akademisyenleri tarafından yapılmış araştırmalara dair. Anlayacağınız yeni bir şeyler yok 

Klasik olarak Goldstein ve ark’larının kronik ağrı nedeniyle laparoskopi yaptıkları genç kızlarda saptadıkları %47, doğum kontrol hapları ve non streroid yapısındaki ağrı kesici ilaçlara dirençli, kronik ağrısı olan genç kızlarda laparoskopi yapıldığında Reese ve Laufer tarafından bildirilen sırası ile %73 ve %70 oranları sıklıkla yayınlarda kullanılır.(3)

Dolayısıyla “Kronik pelvik ağrı (KPA) ile kliniklere başvuran genç kızların %25 ila 38’inde, KPA nedeniyle ilaç kullanan ama ağrısı geçmeyen kızlarda ise %50 – 70’inde endometriozis saptanır” şeklinde bir bilgi vermek doğru olacaktır. (1,3)

Tanımlama yapılırken bazı kaynaklarda “en az 5 yıldır düzenli adet gören kadınlarda endometriozis saptanır” şeklinde bir cümleye rastlanıyor olsa da (4), kaliteli araştırmalar adet öncesi çocukluk, püberte döneminde bile endometriozisin var olabildiğini göstermektedir.

Marsh ve Laufer 2005 yılında yayınladıkları 5 olguluk seride 6 aydan uzun süredir KPA’sı olan adet öncesi dönemdeki kız çocuklarına yaptıkları tanısal laparoskopi ile aldıkları biyopside endometriozis varlığını kanıtlamışlardır (4). Dolayısıyla çocuk ve ergen jinekolojisi ile ilgilenen klinisyen ki bu biz oluyoruz, kronik özellikle alt karın ağrısı ile başvuran kızlarda endometriozis olasılığını daima aklına getirmelidir.

Diğer taraftan endometriozis tanısı almış yetişkin kadınların %66’sında semptomların 20 yaşından önce başladığı, bu kadınların tanı konulmadan önce en az 4 doktor tarafından muayene edildiğini gösteren Ballweg’in araştırması, ergenlerde endometriozis sıklığının sanılandan ya da araştırmalarda verilen oranlardan çok daha fazla olabileceğini göstermesi bağlamında son derece önemlidir (5).

Buraya kadar bahsettiğim onca rakam ve veriden ne anlamamız gerekir derseniz, endometriozis dediğimiz hastalık rahim içinde yer alan endometrium dokusunun bir şekilde rahim dışına yerleşmesidir, tanısı zordur, kız çocuklarında bile görülebilir. Ve sıklığı net olarak bilinmemektedir.

Dolayısıyla kızınız bu hastalıktan muzdarip ise ne yazık kı doktor doktor dolaşma şansınız yüksektir ki bizleri bayaa bir “anmanıza” neden olmaktadır.

Adolesan dönemde endometriozis tanısı koymak, birincil adet sancısı ile ayırıcı tanısı yapmanın zorluğu nedeniyle güçtür. Dolayısıyla tanı açısından problemlidir. Ne yazık ki endometriozis tanısı için invazif olmayan yani ameliyat falan gerektirmeyen ve çok ama çok güvenilir kesin tanıyı koyduracak bir test ya da testler bulunmamaktadır.

American College Obstetrics & Gynecology (AGOC= Amerika Kadın Doğumcular Derneği) tarafından gen kızlarda endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ile alınan biyopside odakların saptanması olarak tanımlanmıştır (1). Ancak söz konusu özellikle genç bir kız olduğunda, tanı amacıyla invazif bir girişim uygulamak kimi zaman son derece zordur.

Hele buralarda jinekolog iseniz 😊

Eh tanı amacıyla kızınızı ameliyat etmek istediğimizi söylediğimizde sıklıkla sizlerin, anne ve özellikle babaların “Hadi canım hadi” şeklinde tanımlanabilecek davranışlarınız ile muhatap olduğumuz için, tanı her zaman gecikmektedir. Amerika’da da Türkiye’de de, başka ülkelerde de 😊

Peki ne yapıyoruz? İnvazif bir girişim olmaksızın endometriozis tanısı için; belirtiler ve ağrının tedavisi için bir grup tedavinin ampirik olarak uygulanması kullanılır.
Bu durum genç kızlarda belirtilerin ilk çıkışı ile tanı arasında (En azından Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre) ortalama 9.28 yıllık bir gecikmeye neden olmaktadır! (Ballweg’in araştırması)

Sonuçta gecikmenin genç kız üzerinde fiziksel, duygusal ve sosyal travma yaratması kaçınılmazdır.

Diğer taraftan belirtiler, ergenlerde görülen endometriozis söz konusu olduğunda, hastalığı olan genç kızların ayırt edilmesinde, jinekoloğa yol gösterebilir. Bu belirteçler tek başlarına belirleyici olmasalar bile klinik tablo ile beraber tecrübeli bir jinekoloğa tanı koymasında ya da riskli genç kızları belirlemesinde yardımcı olurlar.

KPA ve endometriozis arasındaki ilişki uzun süredir bilinmektedir ve KPA’sı olan kadınları yarısından fazlasında endometriozis saptanır. Ancak şiddetli adet sancısı ve endometriozis arasındaki ilişki çok daha açıktır. (6) Şiddetli adet sancısı (Dismenore) nedeniyle doktora başvuran genç kızlarda endometriozis gelişme riski nadiren bu belirtilerden şikayetçi olan kızlara göre çok daha fazladır.

İlginç olan şiddetli adet sancısı şikayeti ile doktora gitme sayısı arttırdıkça genç kızda endometriozis gelişme riski de daha fazla olmakta, artmaktadır. (7).

Klasik bilgi derin endometriozis dışında odaklar ve ağrı şiddeti arasında ilişki olmadığı yönünde olmasına rağmen, genç kızlarda endometriotik odaklar çok daha fazla ağrı yaparlar ve ağrı döngüsel yani adet döngüsüne bağımlı değildir (8). Büyük bir devlet adamımızın sıklıkla söylediği gibi: “Bakın burası çok önemli” 😊

Tıp fakültesi öğrencilerine endometriozisin en sık iki belirtisi nedir diye sorarsanız ve dersini çalışmış bir öğrenci var ise karşınızda ağrılı adet görme (Dismenore) ve ağrılı cinsel ilişki (Disparonia) cevabını alırsınız. 20 yaş altı kızlarda ise ağrı, adet döngüsü ile alakalı değildir.

Daha akademik bir cümle ile anlatmak gerekir ise: Genç kızlarda görülen endometriozise bağlı genital bölge ağrısının en önemli özelliği yetişkinlerden farklı olması, döngüsel ve döngüsel olmayan biçimde görülebilmesi, genellikle ağrının daha şiddetli olmasıdır.
Yani klasik yetişkin kadınlarda görülen endometriozis gibi gitmez işler bu grupta.

Peki o zaman hangi genç kızlar endometriozis açısından risk altındadır? Sıralıyalım;

1.Şiddetli adet sancısı çeken ve kronik pelvik ağrı nedeniyle doğum kontrol hapı kullanan genç kızlar; Treloar ve ark.larının 2010 yılında yayınladıkları çalışma şiddetli adet sancısı olan genç kızlarda endometriozis saptanma sıklığının 2.6 kat arttığını göstermişlerdir. Ancak adet döngüsünün uzunluğu ve adet kanamasının miktarı arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (9)

Doğum kontrol hapları 18 yaş altında gerekli ise ve adet sancısı nedeniyle rahatlıkla kullanılabilir. Kemik erimesi gibi kimi yan etkilerin gerçekçi olmadığı gösterilmiştir. (10) Birincil adet sancısı için doğum kontrol hapları kullanan genç kızlarda endometriozis varlığının kullanmayanlara göre çok daha fazla olduğu kesindir.

Bu arada doğum kontrol haplarının kısırlık yaptığı haberlerine inanan ve hatta gebelikte şeker yüklemesi yaptırmayıp adı lazım değil bir televizyon figürüne inanan grupta iseniz, şarkıda söylediği gibi “Birlikte olmamız imkansız imkansız…” Dostça ayrılalım kardeşim 😊

2. 12 yaş öncesi adet gören genç kızlar. Nnoaham ve ark’ları 2012 yılında Fertil Steril dergisinde ilginç bir araştırma yayınladılar. Toplam 45 makaleyi değerlendirdikleri çalışmalarının sonucunda adet yaşının 12’den küçük olmasının endometriozis riskini arttırdığını bildirdiler.

Sonuçlar endometriozis hastalarının %55’inin 12 yaşından küçük adet gördüğünü göstermektedir. 14 yaş sonrası adet görmek ise endometriozis sıklığı ile güçlü biçimde ters ilişki göstermekte, sıklığı azaltmaktadır (9,11).

Sonuçta kızınız erken adet gördüyse endometriozis olma riski diğer genç kızlara göre daha fazladır. Adet yaşı bağımsız bir risk faktörüdür. Şimdi hemen karalar bağlamayın  12 yaş öncesi adet görmesi illaki endometriozis olacak anlamına gelmez. Sadece riskini arttırır.

Diğer taraftan menopoz yaşı değişmezken adet yaşının tüm dünyada düşmesi pek çok faktöre bağlanmaktadır. Bu faktörlerden bir kısmı ise çevre kirliliğine neden olan endüstriyel artıklardır ki genç kızlarda ve yetişkinlerde endometriozisin gelişmesinde rol oynayabilirler. Bu konuda olağan şüpheli Dioxin’dir (12).

Makalenin konusu olmadığı içinde detay vermeyeceğim ancak çevre kirliliği, menarş yaşının (adet yaşının) düşmesi ve endometriozis ilişkisi akademik bağlamda araştırılması üzerinde durulması gereken bir konudur.

3. Ailesinde endometriozis öyküsü olan genç kızlar. Aile öyküsü ve endometriozis arasındaki ilişki uzun süredir tartışılmaktadır. Ancak endometriozisin ailevi geçisini araştıran makalelerin planlaması sıklıkla yanlış ve çelişkiler içermektedir. Bu nedenle istatistiki analizlerini dikkate almamak gerekir (7).

Yine de bazı çalışmalar endometriozisin gelişiminde ailevi genetik bir “katkı”nın olabileceğini göstermektedir (13). 2014 yılında Campo tarafından yayınlanan bir araştırma, endometrioma/endometriozis nedeniyle laparoskopi yapılan ve ailevi endometriozis öyküsü olan genç kızlarda endometriozisin tekrarlama sıklığının daha fazla olduğunu göstermiştir (%44 vs %18). Bu ilginç çalışma bize ailevi geçişin, genetik bağlamda bir aktarımın olabileceğini göstermektedir (14).

Tabii ki burada bitmedi. 2. Bölümde endometriozisin ilaçla tedavisi nasıl yapılır ve ne zaman ameliyat kararı alınır sorularının cevaplarını bulacaksınız.