Rahim ağzı Kanseri Öncülleri: CIN 1, CIN 2, CIN 3, ASCUS, ASCUS-H, LGSIL, HGSIL

31148

Geçiş Zonu (Transformasyon Zonu)

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

Transformasyon Zonunu Anlamak Rahim ağzı kanserini ve öncüllerini anlamak için şarttır!

Serviks kanseri (Rahim ağzı kanseri) ve öncülleri, rahimden tamamen farklı olan, rahim içinden gelen “kolumnar epitel” ile vaginadan gelen “skuamöz epiteli” içeren dolayısıyla iki farklı histolojik dokunun karşılaştığı “geçiş zonu”nun yeraldığı rahim ağzının, serviksin kanseridir. Serviks kanseri en sık bu “geçiş zonu=transformasyon zonu”olarak adlandırılan bölgeden kaynaklanır.

Kadın hayatı boyunca serviks (rahim ağzı) hormonal uyarılara cevap verir. Özellikle gebelik ve pübertede östrojenin uyarıcı etkisine bağlı olarak servikal hacim artar.Artan  hacimle beraber kolumnar epitelin (rahim içinden gelen dokunun) ektoservikse (rahim ağzının dışına) dönmesi söz konusu olur. Buna ektropiyon adı verilir.

Şimdi tam da burada erozyon ve ektropion arasındaki farktan bahsetmek gerekir! Halk arasında “Yara” olarak adlandırılan erozyon serviksin epitel tabakasındaki kırılma, bozulma veya ülseri tanımlamaktadır.  Ektropiyon hatalı olarak bazen erozyon olarak adlandırılır. Ve sürekli olarak “yakılır”, koterize edilir. Oysa bu anlamsız, gereksiz ve faydasız bir işlemdir 🙂

Pubertede artan östrojenle birlikte vaginada laktobasiller hakim olur. Bu vaginanın reprodüktif dönemdeki doğal florasıdır. Aynı zamanda bu flora vaginanın asiditesini sağlar ve vaginada pH 4’e düşer, asidik olur. Pubertede dışa dönmüş rahim ağzının içi dokusu (kolumnar epitel) vajinanın asiditesi ile karşılaşır.  Asidite nedeniyle meydana gelen hasar sonucu ‘stromal rezerv hücreler’inde prolifersyon meydana gelir. Bu durum ise kolumnar epitel yerine “stratifiye squamöz metaplazik epitel” denilen dokunun gelişmesine sebep olur. İmmatür squamöz epitel yani olgunlaşmamış vajina epiteli ise bir süre sonra maturasyon sürecine girer. Sonuçta squamöz epitelden zorlukla ayrılan metaplazik squamöz epitel oluşmuş olur. Böylece transformasyon zonunda farklı  derecelerde maturasyon gösteren squamöz metaplazik zon oluşur.

İşte HPV VİRÜSÜ BU HÜCRELERE BAYILIR, HEMEN ENFEKTE EDER !!

Bu infeksiyon sonucu önce rahim ağzı kanser öncülleri (CIN 1, CIN 2, CIN 3), sonra gerekli önlemler alınmaz ise rahim ağzı kanseri gelişir.

ASCUS, CIN 1, CIN 2, CIN 3, LGSIL, HGSIL Nedir?

Önce olayın gidişatını anlamak için lütfen aşağıdaki slata bakın. Öncelikle HPV infeksiyonu  yavaş gelişen bir infeksiyondur. 2 yıl persiste ettiğinde serviksde (rahim ağzı) değişime neden olur. Takiben yavaş yavaş hastalık gelişmeye başlar. Önce lütfen slaydı izleyin sonra rahim ağzı kanseri öncüllerini sizlere açıklayayım

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

CIN 1, CIN 2, CIN 3, ASCUS, LGSIL ve HGSIL Nedir? Aralarındaki fark Nedir?

Sizde farkındasınız oldukça kafa karıştırıcı değil mi? Ama yukarıdaki slayt aslında işin özeti. O nedenle dikkatle slaydı okuyun ve tarihsel bazı bilgilere hazırlanın.

1928 yılında Papa Nicolaou isimli araştırmacı kendi adı ile anılan Pap-smear testini buldu. Bulmaklada kalmadı, aynı zamanda 1950’lere gelindiğinde rahim ağzı kanseri taramasında çok etkin bir yöntem olduğu gösterildi. Papa Nicolaou tarafından yapılan Pap smear sınıflamasında CIN 1, CIN 2, CIN 3 vardı. CIN kelimesi ingilizce “cervical intraepitelial neoplazi” kelimelerinin baş harflerinden oluşur. Türkçesi; “Epitel dokusu içinde kalan bizim bazal tabaka dediğimiz tabakayı asla geçmeyen (bu nedenle de KANSER OLMAYAN) hücre değişimleri”dir.

CIN 1: Rahim ağzı yüzeyel epitelinin 1/3’ünde hücresel değişimler;

CIN 2: Rahim ağzı yüzeyel epitelinin 2/3’ünde hücresel değişimler;

CIN 3: Rahim ağzı yüzeyel epitelinin 3/3’ünde hücresel değişimler anlamına gelir.

Ancak Amerikalılar bu sınıflama ile tatmin olmadılar ve Bethesta adında başka bir sınıflama getirdiler. Bu sınıflamada yeni bir tanım olarak ASCUS, ASCUS-H, LGSIL ve HGSIL ile tanıştık. Çok basit biçimde anlatmak gerekirse;

LGSIL (Low grade SIL) = CIN 1

HGSIL (High grade SIL) = CIN 2 ve CIN 3 anlamına gelmektedir.

ASCUS ve ASCUS – H Nedir?

Bu sorunun cevabı için rahim ağzı kanseri öncüllerinin doğal seyrini bilmeniz gerekir. Aşağıdaki slayt bu bilgileri içermektedir. Gerçi slayttaki bilgileri ayrıca detaylandırıcam sonra ama en azından bu temel bilgileri anlamalı böylece ASCUS’un ne demek olduğunu kavramalısınız.

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

[clear]
Yukarıdaki slaytta gördüğünüz gibi  CIN 1’lerin normale dönmesi oldukça sıktır.  Bunu sağlayan tamamen sizin, hastanın bağışıklık sistemidir. Şimdi gözünüze canlandırın; patolog mikroskopta sizin smearinizi incelerken bir hücre ile karşılaşıyor. Hücre CIN 1 değil ama normalde değil. Hücre belki normalden CIN 1’e ilerliyor veya CIN 1 den normale dönüyor. İşte bu ne halt ettiği anlaşılamayan hücreye “Atypical Squamous Cells of Unknown Significance” yani önemi bilinmeyen anlaşılamamış hücre “ASCUS” denir.

AGC diye bir tanı görürseniz smear testinizde şaşırmayın lütfen. AGC= Atypical Glanduler Cells baş harflerinden oluşur. Aslında ASCUS’daki hücreler vajina hücreleri iken AGC’deki hücreler rahim içine ait hücrelerdir. Sadece bunlarında önemi bilinmemektedir. AGC’de önemli olan mutlaka rahim ağzı kanalının çok iyi değerlendirilmesi gerektiğidir.

Bir de tabii ASCUS-H var. Buradaki H harfi High yani yüksek anlamına gelir. Demek istediği HGSIL (CIN 2 veya CIN 3) olma ihtimali yüksek hastadır. Dolayısıyla yönetimi ASCUS gibi olmaz!

ALTS (ASCUS/LGSIL Triage Study) araştırmasında elde edilen verilerden kısa kısa bazı bilgiler vermek gerekirse:

Pap smear’de ASCUS çıkmış hastalara kolposkopi yapıldığında olguların %15.4’ünde CIN 2 ve CIN 3 saptanır. Önemli bir bilgi HPV Negatif bulunan hastaların %1.4’ünde 2 yıl sonunda CIN III saptanmış.

Dikkat etmeniz gereken LGSIL (CIN 1) olan hastaların %85’inde onkojenik HPV tipleri pozitif saptanmış. ASCUS ve CIN 1 olgularının 2 yıl içinde CIN 2 veya CIN 3 olma riski %27 gibi yüksek bir rakamdır.

Servikal Displazilerin (ASCUS, CIN 1, CIN 2, CIN 3 veya LGSIL, HGSIL) Tedavisi

Aslında çok ayrıntılı tablolar halinde sizlere bilgiler verilebilir ama basitleştirerek anlatmaya çalışacağım.

CIN 1’de (LGSIL) tedavi: Şayet bir jinekolog onkolog ile muhatap iseniz doğrudan kolposkopi yapabilir ve bu sırada şüpheli alandan (varsa şayet) biyopsi  alınır ve sonuçlarına göre karar verilir. Eğer bulunduğunuz bölgede yoksa veya ulaşamıyorsanız 3 ay sonra smear tekrarı yeterlidir. Diğer seçenek Türkiye’de şu anda pahalı da olsa HPV DNA baktırmaktır. Önemli olan asla Konizasyon YAPILMAMASIDIR! Bu son derece önemli. Biyopsi sonuçları CIN 2 veya CIN 3 gelirse o zaman konizasyon yapılabilir Ama onun dışında CIN 1 lere başta dokunulmaz, cerrahi uygulanmaması gerekir.

CIN 2 ve CIN 3 (HGSIL) tedavi: Her ikisinde de mutlaka kolposkopi yapılır ve biyopsi sonuçlarına göre konizasyon uygulanması gerekir.

Konizasyon rahim ağzının özellikle geçiş zonuna dikkat ederek yani kesiye mutlaka burayı da dahil ederek çıkartılmasıdır.

Takiplerde en az 2 kez, 3 ay ve 6 ay ara ile yapılan smearlerde negatif sonuç gelmesi önemlidir.