Serviks Kanseri (Rahim Ağzı Kanseri) Tedavisi

3842

Rahim ağzı (serviks) kanseri

Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan

 Rahim ağzı kanseri dünyada kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen kanser tipidir ve gelişmekte olan ülkelerde kansere bağlı ölümlerin en başta gelen nedenidir. Çoğu rutin rahim ağzı kanseri taramalarının yapılmadığı gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere her sene yaklaşık yarım milyon yeni rahim ağzı kanseri vakası ortaya çıkmaktadır.

Rahim ağzı kanseri cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır ve human papillomavirusun (HPV) kansere yol açan tiplerine bağlı kronik enfeksiyonla ilişkilidir.

HPV tip 16 ve 18 rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %70’inden sorumludur. Sigara kullanımının da kronik HPV enfeksiyonu olanlarda kansere dönüşme olasılığı yüksek hastalık gelişimini kolaylaştırdığı bilinmektedir.

Rahim Ağzı Kanseri Risk faktörleri

Rahim Ağzı Kanseri Risk Faktörlerini saymak gerekirse;  erken yaşta cinsel ilişkide bulunmak, multipl seksüel partner, çok sayıda gebelik, uzun süreli doğum kontrol hapı kullanımı, klamidya ve herpes simpleks gibi diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve böbrek transplantasyonu gibi bağışıklık sisteminin baskılandığı haller olarak sayılabilir.

Rahim ağzı kanseri öncesinde ‘servikal intraepitelyal neoplazi’ (CIN) adı verilen kanser öncüsü değişiklikler ortaya çıkar ve bu değişiklikler ‘smear’ testi, kolposkopi(rahim ağzının mikroskop altında incelenmesi) ve gerektiğinde biyopsi yapılarak tanınıp kansere dönüşmeden tedavi edilebilir. (Lütfen ilgili bölüme bakar mısınız 🙂 )

Rahim Ağzı Kanseri Belirtileri

Rahim ağzı kanserinin en sık belirtileri anormal vajinal kanamalar, ilişki sonrası kanama ve vajinal akıntılardır. Tümör büyüyüp hastalık ilerledikçe kasık ağrısı, idrar ve büyük abdest yapmada zorluk, bel ağrısı, özellikle tek taraflı olmak üzere bacakta şişme ortaya çıkabilir. Muayenede genellikle rahim ağzında anormal tümöral yapı görülür ve yakın organ ve dokulara yayılımın değerlendirilmesi amacıyla yapılan ‘rektovajinal’ muayenenin (Vajina ve makattan yapılan muayene) yanı sıra tedavinin planlanabilmesi için bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve lenf bezlerine yayılımın değerlendirilmesi amacıyla pozitron emisyon tomografi (PET) gerekebilir. Gözle görünür tümörü olmayan, ancak ‘smear testi’ ve kolposkopide kanser düşünülen hastalarda konizasyon (rahim ağzının bir bölümünün çıkartılması) yapılması, patolog tarafından incelenmesi ve tedavinin sonuca göre belirlenmesi gereklidir.

Hastalığın gidişatı evreyle ilişkilidir; tümörü büyük olan, çevre dokulara ve lenf nodlarına yayılımı olan, ayrıca patolojik olarak invazyon derinliği fazla, lenfovasküler alan invazyonu olan ve ‘saldırgan’ hücre tipinde olan tümörlerde prognoz olumsuzdur.

Rahim Ağzı (Serviks) Kanserinde Tedavi

 Tedavi, hastalığın yayılma derecesine ve hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları gibi kişisel özelliklerine göre planlanır ve mutlaka ‘jinekolog onkolog’ tarafından yürütülmelidir.

Erken Evre Serviks Kanseri (Rahim Ağzı Kanseri) Tedavisi :

Çok erken evre (Evre 1A1 ) rahim ağzı kanserinde sadece rahimi almak (Total abdominal histerektomi) hatta çocuk isteği varsa konizasyon yapmak geçerli seçeneklerdir. Ama Evre 1A2 oldumu o zaman devreye cerrahi tedavi ve radyoterapi seçenekleri girer. 

Cerrahi tedavi erken evre rahim ağzı kanserlerinde uygulanabilir. Bunun yanında, radyoterapi de erken evre kanserlerde birincil tedavi şekli olarak yapılabilir. Hastaların sıklıkla moralini bozan bu detayı kavrayamamalarıdır. Erken evrede hem radyoterapi (ışın tedavisi) hem de cerrahi tedavi aynı oranda etkindir ve ikisinden biri seçilebilir. Hastalar sıklıkla “benim durumum kötü, bu nedenle beni ameliyat etmiyorsunuz” diye yakınırlar. Ama rahim ağzı kanseri olgularının anlaması gereken en önemli nokta her iki tedavinin de eş değer olduğudur.

Rahim Ağzı Kanserinde Evrelemenin Önemi: Erken evre rahim ağzı kanseri tedavisinde diğer önemli nokta ise evrelemedir. Rahim ağzı kanserinin evrelemesi hala kliniktir. Nasıl derseniz: Hasta genel anestezi altında en az 2 jinekolog onkolog tarafından muayene edilir. Hastalığın pelvis tabanına ne kadar yayıldığı bu muayene sayesinde anlaşılmaya çalışılır. Yıllardır FIGO (Fedaration International Obstetrics and Gynecology) rahim ağzı kanserini aynı rahim kanseri gibi cerrahi evrelemeye çalışsa da, bu iş rahim ağzı kanserinde olmuyor. Bu akademik bir tartışma ama şimdi hastalar için önemli noktaya gelelim:

Rahim Ağzı Kanseri tedavisinde,  erken evre hastalarda radyoterapi mi yoksa cerrahi mi kararı verirken jinekolog onkoloğun net olması gerekiyor. Hadi hastayı ameliyat edelim sonra ışın tedavisi de yaparız derseniz komplikasyon riskini çok ama çok arttırıyorsunuz. Hastanın yaşam kalitesi düşüyor! Olguların % 5 -10’unda mecburen ikisini de yapmak zorunda kalabilirsiniz AMA evet kocaman bir ama gereksiz ameliyattan daima kaçınması gerektiğini unutmamalısınız!

[clear]

Erken evre rahim ağzı kanserinin tedavisinde, cerrahi tedaviyle radyoterapi ve eş zamanlı kemoterapinin aynı derecede etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Aşağıda Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından konu ile ilgili yapılan konuşmanın slaytlarını görüyorsunuz. Slaytlar 2003 yılına ait olduğu için evrelemede 2009 yılında yapılan değişiklikler yer almamakta ama hasta seçimi ile ilgili slaytlardaki bilgiler hala güncel ve karar aşamasında aynı kriterleri kullanıyoruz. 

Rahim Ağzı Kanseri Cerrahisi Konuşması

İleri Evre Rahim Ağzı Kanseri Tedavisi

İlerlemiş vakalarda genellikle radyoterapi ile birlikte kemoterapi uygulanır. Kemoterapi hem dokuların radyoterapiye duyarlılığını, dolayısıyla radyoterapinin etkinliğini arttırmak amacıyla, hem de metastaz yapmış ya da tekrarlayan rahim ağzı kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır.

Tedavi seçeneklerinin avantajları ve dezavantajları hastanın özellikleri ve ihtiyaçları da dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Örneğin, cerrahi tedaviyle yumurtalıklar korunabilir ve vajinada darlık, diyare, kolit gibi radyoterapiye bağlı yan etkiler söz konusu değildir. Ameliyat şekli de hastalığın yayılım derecesine göre belirlenir; çok erken evrede basit histerektomi (rahmin alınması), hatta bazı durumlarda ve belirli koşullarda konizasyon yeterliyken, çok erken evrenin dışında cerrahi tedavi klasik olarak ‘radikal’ histerektomi (rahim, rahim ağzı ve vajinanın üst bölümüyle birlikte çevreleyen bağ dokusunun da çıkartılması) ve pelvik lenfadenektomidir (karın alt bölgesinde yer alan lenf bezlerinin çıkartılması). Bu durumda, genel ameliyat risklerinin yanında, radikal histerektomiye özgü idrar yapma ve mesaneyle ilgili problemler, fistül oluşumu, lenfödem gibi komplikasyonlar gündeme gelmektedir.

Aşağıda Tip III radikal histerektomi sırasında rahimin vajina ile beraber nasıl çıkarıldığını ve pelvik lenf nodlarının nasıl alındığını görüyorsunuz:

Cerrahi tedavi sonrasında patolojik incelemeler sonucunda hastalığın yayılımı ve tümörün özelliklerine yüksek ya da orta risk gruplarına giren hastalara da ameliyat sonrası radyoterapi uygulamak gerekmektedir.

Seksüel fonksiyonlar serviks kanseri hastalarında yaşam kalitesini etkileyen önemli faktörlerden biridir ve hastaların aşağı yukarı yarısı seksüel fonksiyonlarla ilgili sorunlar yaşamaktadır. Ameliyatla vajinanın uzunluğu kısalmakta, radyoterapi yapılan hastalarda da vajina daralmaktadır. Yapılan çalışmalarda, sadece ameliyat yapılan ve ameliyat sonrasında radyoterapi alması gerekmeyen hastalarda bu sorunların nispeten daha az görüldüğü bildirilmiştir.

Sonuç olarak, tedavi şekli, cerrahi tedavi ve radyoterapinin avantajları ve dezavantajları, hastanın yaşı, genel durumu, yaşam kalitesi ve beklentileri göz önüne alınarak kararlaştırılmalıdır. Erken evrede genç, sağlıklı, doğurganlığını ve seksüel fonksiyonlarını korumak isteyenlerde cerrahi tedavi, cerrahi tedavi açısından riskli grupta olanlarda ise cerrahi tedaviyle eşit derecede etkin olduğu gösterilmiş olan birincil radyoterapi tercih edilmektedir.

Rahim Ağzı Kanseri Tedavisinde Trakelektomi

Ailesini tamamlamamış, 40 yaşın altında ve kanserin belirli bir aşamadan ileride olmadığı hastalarda, rahim ve yumurtalıkların korunup sadece rahim ağzının ve çevresindeki bağ dokusunun çıkartıldığı (radikal trakelektomi), lenf bezlerinin ameliyatın başlangıcında laparoskopi (kapalı ameliyat) ile çıkartıldığı standart yaklaşımın dışında bir tedavi şekli uygulanabilir. Bu tedavi yöntemine karar verilmeden önce hastalığın tekrarlama riski ve olası komplikasyonlar hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli ve standart tedavi yöntemi olmadığı vurgulanmalıdır.

Son yıllarda laparoskopi (kapalı yöntem) kanser ameliyatlarında da sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi yapılan vakalarda kan kaybının yanı sıra mesane ve barsak fonksiyon bozukluklarının daha az olduğu bildirilmiştir. Ancak, ameliyat sonrası mesane ve barsak fonksiyonlarının geleneksel açık yöntemle yapılan ameliyatlara kıyasla daha az görülmesi ‘laparoskopi ile yeterince doku çıkarılamıyor mu?’ sorusunu gündeme getirmektedir. Bu nedenle, standart tedavi şekli haline gelmeden önce uzun dönem takip sonuçlarının ortaya konması gerekmektedir.

Aşağıdaki linkten Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan’ın yazdığı laparoskopik cerrahinin jinekolojik onkolojide kullanımı ile ilgili yazıyı okuyabilirsiniz:

Jinekolojik Onkolojide Laparoskopik Cerrahi, Rahim ağzı kanseri

Rahim Ağzı Kanserinde Prognoz

Tedavi sonrasında ilk bir yılda üç ayda bir, sonraki yıl dört ayda bir, takip eden üç yıl boyunca altı ayda bir, sonra da yıllık yapılması gereken düzenli takipler aksatılmamalıdır. Hastaların yaklaşık %35’inde hastalık sebat etmekte ya da tekrarlamaktadır; bu durumda, uygulanan birincil tedavi şekline göre izlenecek yol belirlenir.